張繁之 黃 清 羅 駿 盛國太 周裔忠 唐 昱

主動脈夾層（AAD）是一種相對常見的極其兇險(xiǎn)的心血管急癥，急性期病死率很高，且易誤診為急性心肌梗死或其他疾病。在現(xiàn)有條件下，AAD的診斷主要通過CT、磁共振、經(jīng)食管超聲等影像檢查，但這些在急診情況下常難以完成。研究表明D-二聚體在診斷AAD中的靈敏度達(dá)100%[1-2]。然而，近期的研究對此提出質(zhì)疑[3]。本研究旨在重新評價(jià)D-二聚體在AAD診斷中的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年10月—2010年9月入住我院的AAD患者29例（AAD組），其中男18例，女11例，年齡32～74歲，平均（54.9±15.7）歲。參考?xì)W洲主動脈夾層指南[2]和我國主動脈夾層診斷和分型相關(guān)指南[3]進(jìn)行診斷和分型，其中De?BakeyⅠ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例。AAD的病因主要有：高血壓22例，馬方綜合征2例，外傷1例，主動脈縮窄并主動脈瓣二瓣化畸形1例，無明顯其他疾病3例。15例有并發(fā)癥：主動脈瓣中重度反流3例（其中并發(fā)心力衰竭1例），腦卒中2例，夾層累及腎動脈6例，腸缺血1例，下肢動脈缺血3例。另選取30例急性心肌梗死（AMI）患者作為對照（AMI組），均行冠脈造影證實(shí)。

1.2 方法 在入院時(shí)采所有研究對象肘正中靜脈血各2 mL分別檢測D-二聚體、C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白（ITNI）。懷疑為AAD的患者均行雙源CT主動脈血管成像（西門子SO?MATOM Definition系統(tǒng)雙源CT機(jī)）或主動脈造影。D-二聚體檢測采用免疫比濁法（德國Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH D-二聚體測定試劑盒），正常參考值<246.4 μg/L。C反應(yīng)蛋白檢測應(yīng)用免疫散射比濁法（德國Dade Beh?ring Marburg GmbH高敏C反應(yīng)蛋白測定試劑盒），正常參考值≤3 mg/L。TNI定性檢測采用免疫層析法（TNI檢測試劑購自杭州艾康生物技術(shù)有限公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白及TNI陽性率比較 AAD組的血D-二聚體水平高于AMI組，TNI陽性率低于AMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組C反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Table1 Comparison of D-dimer,C-reactive protein and TNIbetween two groups表1 2組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白及TNI比較

2.2 D-二聚體對主動脈夾層的診斷價(jià)值 29例AAD患者中，有25例D二聚體為陽性，D-二聚體診斷AAD的靈敏度為86.21%（25/29）。

3 討論

AAD是心血管和急診科常見的急危重癥，其病情進(jìn)展快、病死率高，出現(xiàn)癥狀后早期每小時(shí)病死率1%～2%[4]。對可疑患者作出快速而準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，其能夠反映體內(nèi)的纖溶活性和凝血功能。AAD因破損的內(nèi)膜可激活凝血系統(tǒng)進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致D-二聚體的水平升高。Weber等[5]報(bào)道所有AAD患者的D-二聚體均升高。本研究結(jié)果顯示D-二聚體診斷AAD的靈敏度為86.21%。究其原因可能與缺乏假腔形成、壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍時(shí)范圍相對局限或假腔形成不明顯有關(guān)[6]。近期研究表明即使典型夾層如果假腔完全血栓化或破口較局限，D-二聚體仍可以表現(xiàn)為陰性，并認(rèn)為D-二聚體陰性排除夾層并不安全可靠[7-8]。本研究中4例陰性患者均為典型AAD，與以上報(bào)道一致。

本研究結(jié)果表明AAD患者D-二聚體水平顯著高于AMI患者。原因可能是在AMI時(shí)累及的冠狀動脈血管對凝血和纖溶影響則較小，從而產(chǎn)生D-二聚體較少。

AAD起病時(shí)存在劇烈的應(yīng)激反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)，故C反應(yīng)蛋白可升高。有研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白是預(yù)測AAD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[9]。本研究表明，C反應(yīng)蛋白在AAD組和AMI組均顯著升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李淑娟等[10]報(bào)道，37例AAD患者中僅有2例TNI升高。本研究29例AAD中TNI陽性2例，而在AMI組則100%升高。提示TNI在AAD和AMI鑒別診斷中有重要意義。

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