史麗霞 李 莉 杜鐘珍 孫 昕 范 勇 孫建中
大咯血是指一次咯血量超過100 mL或24 h咯血量超過500 mL,有部分患者出血后無力咯出血液而積存于氣道,有窒息等危重病狀,仍視為大咯血[1]。常規(guī)內科治療大咯血效果欠佳,外科手術創(chuàng)傷大,手術有一定難度,且易受基礎疾病影響,難獲得滿意療效。近年研究發(fā)現(xiàn),對于藥物治療無效的大咯血,選擇性支氣管動脈栓塞(bronchial arteryembolization,BAE)治療的好轉率達76.7%~96%[2]。我院2009年8月—2010年8月行支氣管動脈栓塞治療大咯血患者45例,效果較好,報告如下。
1.1 一般資料 本組45例中男33例,女12例,年齡18~83歲,平均(56±17)歲;其中肺結核咯血20例,支氣管擴張癥9例,咯血待查就診12例,肺癌咯血2例,肺膿腫咯血1例,肺真菌病1例。所有患者均符合臨床大咯血診斷標準,經內科治療無效或療效不佳。
1.2 方法 常規(guī)消毒鋪孔巾,在DSA機監(jiān)視下利多卡因局麻。采用seldinger法經右股動脈穿刺,穿刺成功后引入5 Fpig導管于主動脈弓造影,確定支氣管動脈位置及分布后,分別行雙側支氣管動脈、鄰近肋間動脈和胸廓內動脈造影,造影劑選用碘普羅胺,稀釋后,高壓注射器注射法行數(shù)字減影血管造影,觀察造影情況,了解是否多支供血,確定出血血管,觀察分析其行程、管徑及與周圍血管的關系,觀察支氣管動脈有無擴張、扭曲、新生小血管增多及動脈瘤樣擴張,是否有胸廓內動脈、肋間動脈、膈動脈、甲狀頸干、鎖骨下動脈的其他臨近側支循環(huán)。然后用3Fmicrocatheter超選后,根據(jù)情況用明膠海綿顆粒栓塞靶血管或彈簧栓栓塞動脈主干,直至中遠段支氣管動脈不顯影,動脈血流完全或基本阻斷視為栓塞滿意。術后拔管,壓迫止血,加壓包扎固定。
2.1 病變血管造影下的表現(xiàn) 病變血管中90%來源于支氣管動脈,非腫瘤性咯血患者支氣管動脈增粗為正常的2倍以上,血管迂曲延長,增多增粗成網狀、掃帚狀或成瘤樣擴張?;顒有猿鲅∽兛梢娫煊皠┩庖绯善瑺睢h(huán)狀或團狀等。腫瘤患者可見腫瘤染色。5例與肋間動脈共干,造影后出血部位顯示血管迂曲、增粗,見圖1,在出血部位予彈簧栓封閉,見圖2。1例患者造影后顯示右側支氣管動脈與右側第二、四肋間動脈共干,支氣管動脈-肺靜脈瘺,見圖3。2例患者造影后右側支氣管動脈與迷走支氣管動脈共干,示血管迂曲、增粗,見圖4。8例患者支氣管動脈造影后左右共干,右側支氣管動脈上分支局部出血,見圖5。本組中1例患者的1支出血血管與脊髓前動脈共干,而未栓塞該支血管。
2.2 手術后近期療效及術后隨訪結果 45例患者中43例即刻止血,2例咯血量明顯減少。所有患者術后隨訪6個月,2例出現(xiàn)再咯血,其中1例為肺癌患者,腫瘤進展,出現(xiàn)間斷咯血,未再干預;另1例為支氣管擴張癥患者,出現(xiàn)側支循環(huán),經再次栓塞治療,咯血停止。余43例未見復發(fā)。43例患者繼續(xù)隨訪2個月,其中1例肺結核患者咯血復發(fā),再行栓塞治療并加強原發(fā)病治療,隨訪至今未發(fā)現(xiàn)再咯血,余42例未見復發(fā)。
2.3 術后合并癥 術后3例出現(xiàn)低熱,10例出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛,對癥治療可緩解,未見脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。
咯血是呼吸內科常見的急重癥之一,病死率高。經病理解剖學研究證實,咯血多數(shù)來自支氣管動脈[5],本研究亦證實此點。本研究行BAE的有效率達95.6%(43/45)。不良反應輕微,復發(fā)率4.4%(2/45)。
咯血復發(fā)主要由于側支循環(huán)的建立、支氣管動脈及相關體動脈造影示問題血管多及原發(fā)病等因素[6]。常見于栓塞后的1~2個月及1~2年。少數(shù)由于肺外體循環(huán)動脈(膈動脈)供血漏栓致咯血早期復發(fā),采用逐級多重栓塞技術并合理選擇栓塞材料能有效降低復發(fā)率。
最常見的栓塞材料為明膠海綿微粒及彈簧圈,一般選用微粒>300μm不會栓塞到支氣管肺動脈的吻合支,可避免造成支氣管缺血壞死,且可使脊髓動脈栓塞的危險性降至最低。一般明膠海綿微粒適用于較小動脈的栓塞,配合予彈簧圈封閉,可大大降低復發(fā)率[7]。
BAE并發(fā)癥有脊髓損傷、異位栓塞、栓塞后發(fā)熱、胸悶、肋間痛、胸骨后燒灼感、吞咽疼痛及支氣管黏膜壞死等。為減少并發(fā)癥,筆者有幾點體會:(1)支氣管動脈造影盡可能使用毒性小的非離子型造影劑,如造影發(fā)現(xiàn)脊髓動脈顯影則栓塞前導管頭端務必超選擇以避開脊髓動脈。(2)注入栓塞劑時更要格外仔細,尤其是右側第4~8肋間動脈造影時。(3)應用直徑小的顆粒物質或液體成分時應慎重。
綜上,BAE治療大咯血是一種有效、微創(chuàng)并相對安全的方法。
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