郭志鵬 靖文斌 陳鐵男 王正清 閆英群

心房顫動(dòng)（房顫）是心臟瓣膜疾病患者中常見(jiàn)的心律失常。術(shù)前為房顫心律的患者在接受瓣膜手術(shù)后有75%仍為房顫?？剐穆墒СＫ幬镆约皟?nèi)科介入治療對(duì)于保持竇性心律及減少潛在的生命威脅效果均不佳。而術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可以恢復(fù)房、室的正常收縮功能，減少左房血栓的發(fā)生，改善患者心悸、呼吸困難、易疲勞等自覺(jué)癥狀，因而在施行二尖瓣手術(shù)的同時(shí)治療房顫具有重要意義。對(duì)于因其他心臟疾病合并慢性房顫需接受手術(shù)治療的患者，如能在術(shù)中同時(shí)治療房顫，也可以有效地改善患者生活質(zhì)量，并具有一定的經(jīng)濟(jì)意義。本院自2005年11月—2010年5月，為32例患者在進(jìn)行心臟手術(shù)的同時(shí)，行肺靜脈隔離術(shù)及左心房減容術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中男13例，女19例。其中單純風(fēng)濕性心臟病患者29例（90.6%），單純冠心病1例（3.1%），風(fēng)心病合并冠心病2例（6.3%）。合并膽石癥2例（6.3%），下肢栓塞2例（6.3%），肺氣腫1例（3.1%），風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例（3.1%）。房顫病史36（6，120）個(gè)月，其中1例為陣發(fā)性房顫。適應(yīng)證：18～75歲，持續(xù)性房顫1年以上經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；至少有1次血栓栓塞病史；房顫合并其他心臟疾病，需同期進(jìn)行心臟手術(shù)的。經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后自愿加入的患者，研究過(guò)程中患者有權(quán)隨時(shí)退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兟苑款澏鵁o(wú)其他心臟疾病的患者；左室射血分?jǐn)?shù)低于0.20；二次手術(shù)；心包粘連；惡性腫瘤；嚴(yán)重慢性阻塞性肺??；腎功能不全需要透析治療；內(nèi)分泌功能紊亂，如嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀腺功能亢進(jìn)，未經(jīng)治療的甲狀腺功能減低；濫用藥物和酗酒；精神異常；孕婦，哺乳期婦女；不同意手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方式 肺靜脈隔離手術(shù)操作技術(shù)：胸骨正中切口，上腔靜脈直角插管，常規(guī)建立體外循環(huán)。充分游離上腔靜脈及左房頂，常規(guī)阻斷上、下腔靜脈及主動(dòng)脈，心肌保護(hù)，于上腔靜脈匯入右房口上1～2 cm橫斷上腔靜脈，平行房間溝作左房切口并環(huán)形延伸至4個(gè)肺靜脈口外側(cè)。二尖瓣病變患者可通過(guò)此切口行二尖瓣置換術(shù)，瓣膜處理完后，使環(huán)形切口匯合將肺靜脈口完全從左房后壁切下，注意避免損傷冠狀動(dòng)脈、冠狀靜脈竇，切除左心耳并在心耳根部縫閉。用4-0縫線連續(xù)縫合，將肺靜脈口重新縫回左房后壁，5-0縫線將上腔靜脈與右房重新縫合，處理心臟瓣膜病或其他心臟疾病，縫合心臟切口，術(shù)閉置右心室心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線或房、室順序起搏導(dǎo)線。常規(guī)脫機(jī)，關(guān)胸。左房減容技術(shù)：對(duì)于左心房明顯增大的患者[左房直徑（LA-Ds）>65 mm]，經(jīng)上述環(huán)形切口，將左心房進(jìn)行環(huán)形切除，以張力適當(dāng)，不影響肺靜脈口與左房后壁重新吻合為宜。余操作同上。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳情況、心臟復(fù)跳后節(jié)律類型、臨時(shí)起搏器應(yīng)用情況、術(shù)后呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、出院時(shí)心功能分級(jí)等，統(tǒng)計(jì)患者ICU居留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。遠(yuǎn)期隨訪內(nèi)容包括：心功能分級(jí)、心臟節(jié)律、房顫復(fù)發(fā)情況、是否安裝永久起搏器等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同一指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后的變化采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均為擇期手術(shù)。采用單瓣置換術(shù)（及瓣膜成形術(shù)）26例（81.3%），單純冠脈搭橋術(shù)1例（3.1%），雙瓣置換術(shù)（及瓣膜成形術(shù)）4例（12.5%），雙瓣置換術(shù)（及瓣膜成形術(shù)）+冠脈搭橋術(shù)1例（3.1%）。使用機(jī)械瓣28例（87.5%），生物瓣3例（9.4%）。6例（18.8%）術(shù)中同時(shí)行左心房減容術(shù)，12例（37.5%）合并心房血栓的患者術(shù)中行心房血栓清除術(shù)。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（89.30±32.53）min，體外循環(huán)時(shí)間（136.86±35.97）min。28例（87.5%）為術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳，余4例經(jīng)除顫后復(fù)跳。復(fù)跳后竇性節(jié)律27例（84.4%），結(jié)性心律5例（15.6%）。5例（15.6%）因心率偏慢在術(shù)后應(yīng)用臨時(shí)起搏器，無(wú)術(shù)后安裝主動(dòng)脈球囊反搏、永久起搏器者。

2.2 治療結(jié)果 1例（3.1%）患者因創(chuàng)面滲血行二次開(kāi)胸探查止血。所有患者術(shù)后均順利脫離呼吸機(jī)，無(wú)長(zhǎng)期居留ICU、氣管切開(kāi)病例。術(shù)后當(dāng)天、第3天、第9天，共有4例出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)。8例（25.0%）因房顫或竇性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)靜脈或口服胺碘酮。術(shù)后復(fù)查心電圖，竇性節(jié)律28例（87.5%），結(jié)性節(jié)律1例（3.1%），房顫節(jié)律3例（9.4%）。所有患者均康復(fù)出院，術(shù)后住院（13.56±5.52）d。術(shù)后心功能分級(jí)（NYHA）得以改善、LA-Ds減小，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在術(shù)后相比術(shù)前無(wú)顯著變化，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation in 32 patients表1 32例患者術(shù)前、術(shù)后心臟功能比較（n=32，±s）

Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation in 32 patients表1 32例患者術(shù)前、術(shù)后心臟功能比較（n=32，±s）

*P<0.05，**P<0.01

t 2.470*7.152**1.464

2.3 術(shù)后隨訪 出院后共有26例患者接受隨訪，隨訪時(shí)間16（10，47）個(gè)月，失訪率18.8%（6/32）。19例（73.1%）仍維持竇性節(jié)律，7例（26.9%）為房顫，其中有1例（3.8%）為陣發(fā)房顫、1例（3.8%）于術(shù)后3個(gè)月死于心功能衰竭（房顫節(jié)律），1例患肺癌。

3 討論

中國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示大于35歲的男性和女性房顫患病率分別為0.74%和0.72%[1]。理想的治療房顫的手術(shù)方法應(yīng)滿足以下5個(gè)要求：（1）消除房顫。（2）保持竇性節(jié)律。（3）重建和（或）保持房室同步性。（4）保持心房傳輸功能。（5）減少或消除因雙心房?jī)?nèi)淤血而形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。由Cox提出的迷宮Ⅲ型手術(shù)是治療難治性房顫的安全、有效的手術(shù)技術(shù)。但手術(shù)操作復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中失血較多，并有損傷冠狀動(dòng)脈、增加術(shù)后起搏器應(yīng)用比例的風(fēng)險(xiǎn)，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的概率，因此限制了其在臨床上的應(yīng)用。為此人們提出了多種在迷宮Ⅲ型手術(shù)基礎(chǔ)上的改進(jìn)方法，主要可分為兩類：（1）用能量消融心房壁代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開(kāi)-縫合。（2）簡(jiǎn)化傳統(tǒng)的外科切口-縫合術(shù)式。對(duì)于后者，早在1998年即有學(xué)者報(bào)道通過(guò)肺靜脈隔離術(shù)治療房顫[2]，該術(shù)式適用于治療起源于左心房的房顫。與迷宮手術(shù)不同的是，肺靜脈隔離術(shù)在左心耳根部至肺靜脈口環(huán)形切口間無(wú)切口；無(wú)需冷凍、射頻消融；右房及房間隔上無(wú)切口，簡(jiǎn)化了手術(shù)。本研究中術(shù)前術(shù)后的心臟功能和左房直徑均有改善，LVEF無(wú)顯著變化。Albrecht等[3]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)研究，對(duì)進(jìn)行外科肺靜脈隔離術(shù)和迷宮手術(shù)的患者分別隨訪（39.18±19.3）個(gè)月和（31.35±23.4）個(gè)月，結(jié)果表明，兩種術(shù)式在恢復(fù)竇性心律和治療二尖瓣疾病伴發(fā)的持續(xù)性房顫方面有類似的療效。本研究中，出院后共有26例患者接受隨訪，隨訪時(shí)間16（10，47）個(gè)月，失訪率18.8%。19例仍維持竇性節(jié)律，7例為房顫，維持竇性節(jié)律的比例仍較高，說(shuō)明外科肺靜脈隔離術(shù)可有效治療慢性房顫。

由于引起房顫患者發(fā)生卒中的栓子60%～90%來(lái)源于左心耳[4]，所以，切除或結(jié)扎左心耳是外科治療房顫的關(guān)鍵步驟。這也部分地解釋了迷宮術(shù)后患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低的原因[5]。因此，肺靜脈隔離術(shù)雖大大簡(jiǎn)化了迷宮手術(shù)的操作，但并未省略切除左心耳的操作。

在手術(shù)指征方面，以往的研究?jī)H在二尖瓣手術(shù)的同時(shí)施行肺靜脈隔離術(shù)。本研究擴(kuò)大了肺靜脈隔離術(shù)的手術(shù)指征，認(rèn)為凡是需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)的患者，如合并慢性房顫，均可在術(shù)中一并治療。32例患者中有1例為冠心病合并慢性房顫，術(shù)后心臟節(jié)律恢復(fù)竇性，效果滿意。由于二尖瓣疾患造成的左心房擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期出現(xiàn)不一致，可能導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)和血栓形成，在左心房較大的患者還可沿左心房切口做環(huán)形切除，以減少左房容積，減少房顫復(fù)發(fā)的概率。

外科實(shí)施肺靜脈隔離術(shù)應(yīng)用于慢性房顫的治療，手術(shù)操作技術(shù)更為簡(jiǎn)單，無(wú)需射頻或冰凍消融，心房肌及竇房結(jié)動(dòng)脈損傷機(jī)會(huì)減少，減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無(wú)論從技術(shù)上還是經(jīng)濟(jì)上比較，都更加便于推廣。

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