周 昕

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

藥歷是客觀記錄患者用藥史和藥師為保證患者用藥安全、有效、經濟所采取的措施，是藥師以藥物治療為中心，發(fā)現(xiàn)、分析和解決藥物相關問題的技術檔案，也是開展個體化藥物治療的重要依據。其作用在于保證患者用藥安全、有效、經濟，便于藥師開展藥學服務[1]。

SOAP藥歷模式是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式。具體指：S（Subjective），即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；O（Objective），即客觀性資料，包括患者的生命體征，臨床各種生化檢驗值，影像學檢查結果，血、尿及糞培養(yǎng)結果，血藥濃度監(jiān)測值等；A（Assessment），即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價；P（Plan），即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。這也是臨床藥師進行藥學服務時常采用的模式[2]。

筆者在醫(yī)院藥房小學期實踐活動時，以真實的SOAP藥歷為教學素材，讓學生參與藥歷的用藥討論，激發(fā)他們的學習興趣，將理論與臨床實際用藥相結合，加深他們對藥物用法的理解，建立合理用藥概念，為今后從事臨床和藥學工作打下基礎。

1 對象和方法

1.1 教學對象

藥學院或醫(yī)學院五年制和七年制學生，教學活動在醫(yī)院藥房小學期實踐活動中進行。學生需完成藥理學、診斷學等相關基礎知識的學習。

1.2 病例的選擇

選擇臨床藥師查房中遇到的真實病例?；颊卟∏榫哂械湫托?，診斷明確，用藥不能太復雜，但必須使用兩種以上類別的藥物，以便于學生分組討論。病例所涉及的應是常見疾病和常用藥物，并要在整個教學中涵蓋糖尿病、高血壓、抗感染藥物等相關內容。

1.3 課前準備

教師將患者的基本信息、主要檢驗指標和用藥情況及思考題提前兩周印發(fā)給學生。學生自由組合成2～3組，針對患者所用的不同類別的藥物，查閱資料，分析藥歷中的用藥情況，并制作成PPT。

1.4 教學活動

先讓各組選派1名代表，花10～15min對患者用藥情況進行分析，并回答問題。然后由教師對學生的講述進行分析和評價，提出改進意見，并對患者用藥情況進行總結，加深學生對藥物的理解。在課程結束前，再次考查學生對所講內容的掌握程度。

1.5 教學評估

在課前和課后，讓學生回答相同的問題，計算回答問題正確率，并進行比較，以考查學生對知識點掌握的能力。課后讓學生填寫調查問卷，便于下次課的改進。

2 結果

2.1 教學活動情況

我們在2011年6—8月共對學生進行了5次基于藥歷的教學活動，每次1個半小時，平均每半月1次。主要教學內容見表1。

2.2 教學效果評價

2.2.1 學生課前和課后問題回答正確率比較（見圖1）學生課前基本能正確回答2/5以上的問題，說明課前準備工作十分重要；經授課后，學生回答正確率有了大幅度提高，基本達到了授課目的；且在后幾次授課前，學生回答正確率不斷提升，說明學生也在逐漸適應本授課模式，前期工作做得越來越完善。

表1 藥歷教學內容

圖1 5次藥歷教學課前和課后問題回答正確率

2.2.2 不同知識背景學生問題回答正確率比較 醫(yī)學背景學生對于藥歷相關的問題比藥學背景學生有更好的認識，尤其是七年制醫(yī)學生掌握得更好（見圖2）。說明針對不同教學對象，應靈活選用不同教學內容。

圖2 不同背景學生課前問題回答正確率

2.2.3 學生課后調查問卷分析 學生基本上都喜歡這種授課模式，原因是覺得十分實用且生動。但63%的學生認為有一定難度，需要做很多的準備工作，難度在于臨床資料不易理解（53%），治療指南不知曉（76%），藥品信息不明確（45%），等等。

3 討論

臨床藥學以患者為中心開展藥學服務，是醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。2011年，國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，明確“臨床藥學工作應面向患者，在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結合。臨床藥學專業(yè)技術人員應參與臨床藥物治療方案設計，建立重點患者藥歷，實施治療藥物監(jiān)測，逐步建立臨床藥師制?！币虼?，藥歷在醫(yī)院藥學服務中起著重要的作用，它是臨床藥師必備的文書資料，臨床藥師和其他醫(yī)務人員可以共享患者藥物治療相關信息，并可當做證據，用于教學、研究以及質控。

為了加強學生對藥歷的了解，我們嘗試在醫(yī)院實習的學生中開展以藥歷為中心的教學活動，其課程設計受到基于案例的PBL教學的啟發(fā)，是豐富藥房教學活動內容的一種嘗試。

在藥歷教學中，教學內容主要基于臨床上的常見病，涉及的藥物也是常用藥物，且是真實的案例，引發(fā)了學生的興趣；在教學過程中，由于事先分發(fā)材料、設定問題，學生做了充分的準備，課堂上能積極參與討論，主動思考；教師再進一步引導，促使他們聯(lián)系理論課所學知識，認真思考藥歷所涉及的各類藥物的特點、選用原則和藥物經濟學的因素。課后的教學效果評估表明學生對知識點掌握得很好，且十分喜歡這種教學模式，取得了較好的教學效果。

這種教學模式是學生今后實踐工作的一個預演，可促使他們了解自己，在今后能更加有目的地學習。同時教師通過這種教學形式，能不斷充實自己，彌補不足。這種嘗試具有一種創(chuàng)新性。但在教學實踐中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足。

（1）學生在分析時，不善于結合患者的具體情況進行評價，資料多為從網上搜索而來，不注意文獻的質量，導致得出的結論不具有權威性。

（2）學生較注重知識點的掌握，但缺乏為患者服務的理念。應讓學生從為患者提供藥學服務的角度考慮問題，學會對患者進行用藥教育，這也是目前醫(yī)院藥學教育普遍存在的問題。

（3）由于是在醫(yī)院藥劑科進行的教學活動，常常有不同程度、不同背景的學生在同一時段進行見習，因此對課程內容的理解參差不齊，導致教學上的困難。比如本次進行的教學活動，醫(yī)學背景的學生就比藥學背景的學生更容易掌握。

（4）教師自身知識水平對教學效果的影響也很大。比如，新教師的課堂掌控能力欠佳，這在一定程度上也影響了教學效果。

這些不足需要教師在今后的教學活動中不斷完善，既要考慮到學生的背景，同時也需要不斷提升自身能力，充分發(fā)揮在醫(yī)院進行藥學教育的優(yōu)勢。

[1]張慶，程遠雄，林艷云.臨床藥師培訓藥歷書寫模式的探討[J].藥學服務與研究，2010，10（2）：105-108.

[2]楊慶敏，王慧斌，劉瑞，等.實例說明SOAP式藥歷的書寫方法[J].中國藥房，2007，18（10）：789-791.■