陶驊

北京和睦家醫(yī)院藥劑科，北京 100016

藥房是醫(yī)院面向社會和患者的一個重要窗口，是醫(yī)院提供藥物治療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，直接影響患者的用藥安全。藥品調(diào)配是藥房的常規(guī)工作之一，由于各種原因，在日常工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些差錯，給患者帶來不必要的傷害。和睦家醫(yī)院作為一家三次經(jīng)過國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證(Joint Commission International Accreditation， JCIA)的醫(yī)院，在內(nèi)部差錯管理上嚴(yán)格按照J(rèn)CI的要求進(jìn)行，本文結(jié)合工作實(shí)踐，介紹我院在藥房內(nèi)部差錯管理與實(shí)踐方面的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

1 內(nèi)部差錯的定義

2009年，美國醫(yī)療安全協(xié)會(Institute for Safe Medication Practices， ISMP)針對最符合內(nèi)部差錯的定義做了一項(xiàng)調(diào)查，88%參與調(diào)查的專業(yè)人員認(rèn)同內(nèi)部差錯是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門內(nèi)發(fā)生的藥品及相關(guān)信息問題，因被及時發(fā)現(xiàn)及糾正而未到達(dá)患者的差錯[1]。美國用藥差錯報告與預(yù)防協(xié)調(diào)委員會也很清晰的劃分了用藥差錯的嚴(yán)重程度。內(nèi)部差錯再一次被定義為一個差錯產(chǎn)生了，但這個差錯并沒有到達(dá)患者，即這些差錯在到達(dá)患者之前，就被偶然或者特別安置在調(diào)配過程中的安全措施發(fā)現(xiàn)并糾正。

2 實(shí)踐內(nèi)部差錯項(xiàng)目的重要性

國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證機(jī)構(gòu)在藥品管理與使用一章中[2]明確指出：⑴用藥差錯和內(nèi)部差錯必須按照協(xié)同的程序來定義和說明；⑵用藥差錯和內(nèi)部差錯按照已制定的流程及時上報；⑶確認(rèn)哪些部門的人員需要對上報事件進(jìn)行干預(yù)；⑷醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用用藥差錯和內(nèi)部調(diào)配差錯報告的信息來改進(jìn)藥品使用流程。

在我院，內(nèi)部差錯作為質(zhì)量評價指標(biāo)需要每月上報到醫(yī)院質(zhì)量安全委員會。這些質(zhì)量評價指標(biāo)是一項(xiàng)很有效的評價工具，可用于監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量，糾正各種不正確的工作習(xí)慣，更重要的是可以確?；颊叩挠盟幇踩?。內(nèi)部差錯報告可以提供用于分析和使用的數(shù)據(jù)，用于評價現(xiàn)有的工作流程、系統(tǒng)設(shè)計、捕獲錯誤的機(jī)會和上報流程，檢驗(yàn)這四方面的運(yùn)行情況，以確保整個系統(tǒng)設(shè)計持續(xù)有效地執(zhí)行。因此開展該項(xiàng)目的目的就是通過確認(rèn)已發(fā)生的內(nèi)部差錯，認(rèn)知潛在的內(nèi)部差錯，來減少用藥事故的產(chǎn)生，以此提高患者的用藥安全。

圖1 與藥師相關(guān)的內(nèi)部差錯類型和構(gòu)成比Fig 1 Type and ratio of pharmacist related professional mistakes

3 我院藥房內(nèi)部差錯的情況

在和睦家醫(yī)院，所有跟藥品有關(guān)的內(nèi)部差錯均被分為兩種，藥師相關(guān)或醫(yī)師相關(guān)的差錯。藥師相關(guān)的差錯是在調(diào)配過程中發(fā)生，但被其他藥師發(fā)現(xiàn)并及時糾正，而沒有到達(dá)患者。醫(yī)師相關(guān)的差錯是指在開具處方的過程中發(fā)生，但被藥師發(fā)現(xiàn)并及時糾正，因此沒有到達(dá)患者。

3.1 與藥師相關(guān)的內(nèi)部差錯 針對門診藥房內(nèi)部差錯，要求發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行記錄，填寫表格并上報。表格需要填寫完整，包括差錯發(fā)生的日期、類型、細(xì)節(jié)、是否是輸機(jī)時或調(diào)配藥品時發(fā)生以及藥師簽名。圖1顯示的是各種與藥師調(diào)配相關(guān)的差錯類型和構(gòu)成比。黃色顯示的是在輸機(jī)過程中發(fā)生的錯誤，比如標(biāo)簽上的用藥信息有誤。紫色顯示的是在準(zhǔn)備藥品時發(fā)生的錯誤。顯然，我院發(fā)生給藥數(shù)量錯誤的比率最高，其次是

藥品的錯誤選擇。

此外對我院2012年6月到2011年3月期間在門診發(fā)生的與藥師相關(guān)的內(nèi)部差錯率進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果見圖2。

圖2 我院2010.6～2011.3與藥師相關(guān)的內(nèi)部差錯(門診)Fig 2 Pharmacist related professional mistakes from 2010.6～2011.3

如圖2所示，我院2011年3月的差錯率有明顯的上升，原因是在2月的科室會議中對我院藥師強(qiáng)調(diào)了內(nèi)部差錯上報項(xiàng)目的重要性，也提供了相關(guān)的教育。同時我院也要求所有的衛(wèi)星診所加強(qiáng)上報，并且對上報差錯最多的藥師給予表揚(yáng)和獎勵。這些措施都很有效地鼓勵了更多藥師參與其中。導(dǎo)致3月差錯率升高的另一個原因是我院HIS系統(tǒng)更新，對新系統(tǒng)的不熟悉也易產(chǎn)生差錯。

3.2 與醫(yī)師相關(guān)的內(nèi)部差錯 當(dāng)懷疑處方有錯誤時，藥師會先通過電話和醫(yī)生確認(rèn)并糾正錯誤，然后填寫一份藥師干預(yù)記錄表。圖3顯示的是與醫(yī)生相關(guān)的內(nèi)部差錯類型和構(gòu)成比，其中發(fā)生最多的是劑量不合理。不清楚的手寫處方發(fā)生得很少，因?yàn)槲以含F(xiàn)已全部實(shí)行電子處方。由于電子處方開具系統(tǒng)里已安裝檢測藥物相互作用的軟件，醫(yī)生在第一時間可以發(fā)現(xiàn)藥物相互作用。藥房的電子調(diào)配系統(tǒng)里也安裝了相同的軟件，所以當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)有比較嚴(yán)重的藥物相互作用問題時，會和醫(yī)生溝通確認(rèn)后才繼續(xù)調(diào)配，因此有關(guān)藥物相互作用的差錯較低。我院2010年3月到2011年3月期間在門診發(fā)生的與醫(yī)師相關(guān)的內(nèi)部差錯率見圖4。

圖3 與醫(yī)師相關(guān)的內(nèi)部差錯類型和構(gòu)成比Fig 3 Type and ratio of doctor related professional mistakes

4 內(nèi)部差錯產(chǎn)生的原因與對策

4.1 LASA藥品 錯誤的選擇藥品經(jīng)常是因?yàn)橐恍┛此坡犓?Look-Alike， Sound-Alike medication，LASA)的藥品產(chǎn)生的混淆。LASA藥品包含了包裝看似、名稱看似、名稱聽似和相同治療分類的藥品[3]。我院每月會對內(nèi)部差錯報告進(jìn)行分析，然后記錄下那些因?yàn)長ASA藥品而產(chǎn)生的錯誤。我院根據(jù)ISMP等機(jī)構(gòu)公布的相關(guān)目錄[4]，以及來自藥師、醫(yī)師和護(hù)士的反饋，制定了本院LASA藥品的名稱表。而我院針對LASA藥品產(chǎn)生差錯也制定了相關(guān)的防范措施：⑴在藥品標(biāo)簽上運(yùn)用大寫字母和警示標(biāo)簽來提高藥師的警覺性；⑵在電子處方開具系統(tǒng)里加入了警示信息，防止醫(yī)生錯誤開出因名字太相似的藥品；⑶在電子處方開具系統(tǒng)里安裝檢測藥物相互作用的軟件，這可以讓醫(yī)生在第一時間發(fā)現(xiàn)藥物相互作用；⑷在藥房的電子調(diào)配系統(tǒng)里也安裝了相同的軟件，當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)有比較嚴(yán)重的藥物相互作用時，會和醫(yī)生溝通確認(rèn)后才繼續(xù)進(jìn)行調(diào)配工作。4.2 人為因素 人為因素是藥房內(nèi)部差錯產(chǎn)生的原因之一。保證用藥安全的關(guān)鍵是在每一個存在風(fēng)險的環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的防范。而該防范措施必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下，易于實(shí)施。如果差錯不能避免，那應(yīng)該有一個好的管理方式將差錯發(fā)生的可能性降至最低。如在上報內(nèi)部差錯時，我們并不記錄犯錯人的名字，因?yàn)榫拖裎覀儗Υ械挠盟幉铄e一樣，我們希望藥師們能通過這些差錯來學(xué)習(xí)和改進(jìn)，而不是針對某一個人進(jìn)行批評。但是我們會記錄下犯錯員工的年資和級別，以便于讓我們知道是否需要加強(qiáng)對新員工或某個級別的藥師的培訓(xùn)。

此外為了減少醫(yī)生相關(guān)的內(nèi)部差錯，我們還采取了以下措施：⑴藥房密切監(jiān)測門診和住院處方中涉及的藥師干預(yù)；⑵藥房每月向質(zhì)量評價委員會報告內(nèi)部差錯的數(shù)量；⑶藥房會把帶有醫(yī)生名字的內(nèi)部差錯報告發(fā)給相應(yīng)的科室領(lǐng)導(dǎo)；⑷藥房也會把內(nèi)部差錯的掃描件發(fā)給相關(guān)醫(yī)生，以提醒他們意識到我們所做的糾正；⑸藥房還會定期選擇一些典型的內(nèi)部差錯與醫(yī)護(hù)人員分享。

圖4 我院2010.3～2011.3與醫(yī)生相關(guān)的內(nèi)部差錯率Fig4 Doctor related professional mistakes from 2010.6～2011.3

5 國外對內(nèi)部差錯的防范措施

在英國，每個醫(yī)院藥房或社區(qū)藥房都會充分利用訓(xùn)練有素和經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師助理，她們能夠分擔(dān)幾乎所有藥房的非技術(shù)性工作，以便讓藥師可以把全部時間投入到臨床工作和與患者的溝通上。在英國，醫(yī)院藥房有基本的發(fā)藥流程：收到處方后，有專職的藥師來審方，對照患者的用藥史，檢查并確保用藥的合理性、準(zhǔn)確的劑量、劑型、數(shù)量和有無有害的藥物相互作用；然后藥師助理會把處方輸入電腦；另一個藥師助理會對照原始處方拿藥；專職藥師進(jìn)行二次審核，最后由藥師助理或藥師將藥發(fā)給患者。這種發(fā)藥流程可能不是最經(jīng)濟(jì)有效或減少勞動力的，但的確是最能夠防范人為因素造成錯誤的一種，因?yàn)樵诿恳粋€調(diào)劑步驟中都設(shè)立了一個核查點(diǎn)，在整個調(diào)劑流程中介入了至少五名不同的藥師或藥師助理共同完成工作。

ISMP是美國最早進(jìn)行差錯事件的案例研究和分析的機(jī)構(gòu)，ISMP的藥師、護(hù)士和分析專家將在報告提交的24～48h內(nèi)得到通知。當(dāng)發(fā)現(xiàn)重大問題時，ISMP將通知所有ISMP成員，定期出版用藥安全簡報及警告，并通知各種媒體發(fā)布提高其安全性的建議，并發(fā)布預(yù)警公告，由于內(nèi)部差錯事件的復(fù)雜性，為預(yù)防或降低差錯的發(fā)生，美國政府及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)努力提出預(yù)防策略，針對特殊類型差錯推薦干預(yù)方法，并對醫(yī)療衛(wèi)生人員和患者進(jìn)行教育。

在澳大利亞，每個社區(qū)藥房每天的處方量約600張。駐店藥師有一到兩位，另外配有藥師助理。藥師除了調(diào)配處方外還要為患者提供醫(yī)療和藥物信息，同時還負(fù)責(zé)管理整間藥房，包括人員管理培訓(xùn)、庫存管理等，所以工作量很大，藥師需要在病患安全和工作效率之間尋找一個平衡點(diǎn)。為了防范差錯，社區(qū)藥房在發(fā)藥之前強(qiáng)制性地使用條形碼掃描系統(tǒng)，以確保調(diào)配的準(zhǔn)確性。每一個藥品發(fā)出之前需進(jìn)行條形碼掃描，如果電腦系統(tǒng)在最近的10～20條記錄中確認(rèn)有這個藥的記錄，則藥品調(diào)配被認(rèn)定為準(zhǔn)確。如果沒有，電腦會發(fā)出警報，藥師需要進(jìn)行再次確認(rèn)。

在我國臺灣地區(qū)，LASA藥品目錄的數(shù)據(jù)來源于患者安全通報數(shù)據(jù)、藥師發(fā)藥前內(nèi)部差錯的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和全院職工上報的LASA藥品建議。每季度全院會發(fā)布一次藥劑快訊，刊登最新的藥物相關(guān)信息和LASA的訊息；在電子處方開具系統(tǒng)里，LASA藥品被加注顏色、特別標(biāo)識，以便區(qū)別。此外醫(yī)院各處還貼出海報和圖片以提醒全體員工，同時定期給醫(yī)師和專科護(hù)理師進(jìn)行關(guān)于藥品安全的宣傳教育。

6 我院開展內(nèi)部差錯項(xiàng)目的成功策略

在我國，建立用藥差錯監(jiān)測工作是一項(xiàng)開創(chuàng)性的系統(tǒng)工程，必須從多方面考慮。與其它各國相比，無論在法規(guī)和組織體系建設(shè)、內(nèi)部差錯監(jiān)測系統(tǒng)、報告收集還是在文化背景等方面都存在很多不足，有待進(jìn)一步提高。

針對目前存在的問題，我院開展內(nèi)部差錯管理的策略主要有以下幾點(diǎn)：⑴對醫(yī)護(hù)人員持續(xù)的教育和培訓(xùn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，分享數(shù)據(jù)和典型例子是最好的辦法；⑵從藥師，醫(yī)師和其它醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)中，針對系統(tǒng)設(shè)計進(jìn)行定期評價；⑶上報率持續(xù)提高，最終達(dá)到平穩(wěn)，通常證明了項(xiàng)目的順利進(jìn)行。為了鼓勵員工上報差錯，我們制定了一套獎勵機(jī)制。上報最多的藥師在科室會議上會得到表揚(yáng)和獎勵，同時也會反映在年度績效考核里；⑷不對犯錯的藥師進(jìn)行點(diǎn)名和處罰也是提升上報率的有效方法之一；⑹要確保一個項(xiàng)目能夠成功的進(jìn)行，首先需要一套系統(tǒng)化的運(yùn)行模式：a.基線調(diào)查，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集并衡量目前的狀況；b.分析和診斷相關(guān)問題和原因；c.完善和改進(jìn)，設(shè)計和實(shí)施干預(yù)措施；d.調(diào)查和評估改進(jìn)的效果；d.如果需要，制定和推廣新的流程。

這套運(yùn)行模式其實(shí)是參考PDCA(plan，do，check，action，PDCA)循環(huán)模式產(chǎn)生的[5]。設(shè)計，衡量，評估，提高以及堅持實(shí)施改進(jìn)項(xiàng)目(PDCA)是我院改進(jìn)工作流程的系統(tǒng)方法。內(nèi)部差錯的記錄是一項(xiàng)非常有效的患者安全改進(jìn)項(xiàng)目。每開展一個患者安全項(xiàng)目之前，都需要制定一套方法。高效率的工作有賴于在全院范圍內(nèi)持續(xù)開展績效改進(jìn)項(xiàng)目，而良好的績效改進(jìn)項(xiàng)目需要結(jié)構(gòu)性的改進(jìn)方法。無論是團(tuán)隊(duì)、個人還是全院性的工作，PDCA循環(huán)法都是一種值得推薦的績效改進(jìn)方法。如果我們都能夠按照這套程序來開展項(xiàng)目，就能有效地預(yù)防藥房內(nèi)部差錯，從而保證患者的用藥安全。

[1] ISMP. ISMP survey helps define near miss and close call[OL].ISP website. http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090924.asp. 2009-9-24/2012-3-2.

[2] Joint Commission International. JCI Accreditation Standards for Hospitals[S].4th Edition USA,2011:123-137.

[3] WHO. Look-Alike, Soud-Alike medication names[OL]. WHO collaborating centre for patient safety solutions website. http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/Presskit/PS-Solution1.pdf.007-5-20/2012-3-2.

[4] ISMP. ISMP's List of Confused Drug Names[OL]. ISP website.http://www.ismp.org/tools/confuseddrugnames.pdf. 2011-9-20/2012-3-2.

[5] 闞全程.PDCA循環(huán)在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中的運(yùn)用[J].中國醫(yī)院管理，2009,29(8):47-49