王軍

臨床藥師參與多重耐藥念珠菌感染治療1例

王軍

臨床藥師參與抗感染藥物治療，是臨床藥師參與臨床治療方案設(shè)計與實施的良好切入點。臨床藥師在參與臨床感染治療的過程中，根據(jù)患者用藥史及療效有利于初步判斷微生物感染的種類及其耐藥情況，詳細詢問用藥史是臨床藥師查房及會診的重點所在。

1 臨床資料

患者男，2歲4個月，患兒出生后反復患感冒，就診時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心臟彩超示：右室雙出口，2011年8月11日入我院準備行手術(shù)治療。8月24日行右心室雙出口矯正術(shù)，術(shù)前使用頭孢孟多酯鈉針預防切口感染(術(shù)前30 min)。術(shù)后體溫高，持續(xù)高燒39℃，最高達40℃。先后使用頭孢孟多酯鈉針(0.4 g q8 h泵入8月24日-8月27日)、頭孢哌酮/舒巴坦鈉針(0.5 g q8 h泵入8月27日-8月30日)、阿奇霉素(0.125 g qd泵入8月31日-9月2日)、萬古霉素(0.125 g q6 h泵入8月31日-9月2日)、亞胺培南西司他汀(0.25 g q8 h泵入 9月2日-9月5日)等，效果差。9月5日體溫38.7℃，WBC：13.34 ×109/L，NE：73.8%，臨床藥師會診，調(diào)整抗菌藥物：停用亞胺培南西司他丁，行血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)［1］，首先經(jīng)驗使用氟康唑70 mg ivgtt qd(首次加倍)，監(jiān)測血鉀，肝功能，心功能。

2 臨床藥師參與治療方案

9月6日細菌室口頭報告發(fā)現(xiàn)真菌孢子，臨床藥師建議繼續(xù)使用氟康唑。9月7日患者血培養(yǎng)及導管培養(yǎng)結(jié)果均為白色念珠菌，對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等均耐藥，對兩性霉素B，氟胞嘧啶敏感。

表1

根據(jù)藥敏結(jié)果，治療方案調(diào)整為：停用氟康唑，使用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，兩性霉素B視反應情況逐漸增加量［2］(兩性霉素B緩慢滴注，不少于6 h)，監(jiān)測肝功能、腎功能、血鉀等，與患者家屬做好溝通，簽知情同意書。

聯(lián)合用藥方案：氟胞嘧啶注射液60 m l 2次/d泵入9月7日-9月13日

表2

3 結(jié)果

9月11日患者痰稍多，體溫正常，建議連續(xù)3 d雙位血培養(yǎng)。9月13日 體征正常。停用氟胞嘧啶，單用兩性霉素B，9月15日患者生命體征平穩(wěn)，兩性霉素B累劑量已達到62 mg，雙位血培養(yǎng)兩次顯示均為陰性，建議停用兩性霉素B。9月20日 患者三次雙位血培養(yǎng)均為陰性，準予出院。10月24日、12月19日兩次電話隨訪患者，家屬表示患兒無發(fā)燒，飲食好，精神佳。

4 討論

關(guān)于停用抗細菌藥：患者使用亞胺培南西司他丁已4 d以及前期使用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 d無效，基本可以除外G-菌感染。前期使用萬古霉素3 d無效，基本可以除外G+菌感染，使用阿奇霉素3 d無效，基本可以除外非典型病原體感染。且血培養(yǎng)及導管培養(yǎng)均為真菌，基于以上情況，臨床藥師分析患者真菌感染可能性大。

感染性疾病在用藥前，應盡快行微生物培養(yǎng)(血液、體液、體內(nèi)置管)多重耐藥念珠菌感染的治療：若患者經(jīng)濟條件允許，宜使用卡泊芬凈或米卡芬凈等棘白菌素類治療［3］，但患者經(jīng)濟條件較差，且無棘白菌素類藥敏結(jié)果，因此建議使用兩性霉素B治療。由于兩性霉素B的不良反應，患者耐受性差，需要從小劑量開始使用。小劑量兩性霉素B使用后由于不能及時控制病情，且有可能篩選出兩性霉素B耐藥菌，因此需要聯(lián)合氟胞嘧啶。視患者耐受性逐步增加兩性霉素B的劑量(初始劑量為0.01 mg/kg)，兩性霉素B劑量足夠大時不再擔心篩選耐藥，而且患者感染已得到控制，因此應及時停用氟胞嘧啶以減少不良反應的發(fā)生。

［1］王飛，李毅，匡麗萍.我院臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例分析.實用藥物與臨床，2009，12(1)：36-38.

［2］汪復，張嬰元.使用抗感染治療學.北京：人民衛(wèi)生出版社.353-362.

［3］趙靜，錢繼岳，邢振堂，等.新型抗深部真菌感染藥物-棘白菌素類.抗感染藥學，2011(3)：8-10.

450016 鄭州市第七人民醫(yī)院