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        應(yīng)用Drager呼吸機(jī)高頻振蕩功能治療新生兒肺出血的觀察和護(hù)理

        2012-11-23 06:25:10
        護(hù)理研究 2012年11期
        關(guān)鍵詞:呼吸機(jī)體溫氣管

        高頻振蕩通氣(HFOV)是20世紀(jì)80年代國(guó)外發(fā)展起來(lái)的一種新型機(jī)械通氣方式[1]。隨著國(guó)內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的建立和完善,HFOV應(yīng)用逐漸增多。新生兒肺出血(即出血性肺水腫)是由于肺毛細(xì)血管壓力的急劇增加,造成某些肺毛細(xì)血管破裂與肺部其他原因產(chǎn)生的大量滲出液混合所形成[2]。出血病因復(fù)雜,多發(fā)生于某些嚴(yán)重疾病的晚期,與嚴(yán)重感染、窒息缺氧、酸中毒、早產(chǎn)等密切相關(guān),病死率很高,據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)病死率高達(dá)83.3%[3]。我院新生兒科在2009年1月引進(jìn)德國(guó)The Babylog-8000呼吸機(jī),該機(jī)具有高頻和常頻兩種功能,我們將高頻功能應(yīng)用于新生兒肺出血,取得了良好的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2007年1月—2011年2月我科共收治肺出血新生兒46例,將2007年1月—2008年12月收治的20例作為對(duì)照組,其中男11例,女9例;年齡1d13例,2d~4d7例;體重 <1500g 3例,1500g~2499g 15例,≥2500g 2例;早產(chǎn)兒15例,足月兒5例;肺透明膜病4例,新生兒窒息7例,吸入性肺炎6例,其他3例。2009年1月—2011年2月收治的26例作為觀察組,男11例,女15例;年齡1d17例,2d~4d9例;體重 <1500g 5例,1500g~2499g 18例,≥2500g 3例;早產(chǎn)兒19例,足月兒7例;肺透明膜病6例,新生兒窒息8例,吸入性肺炎7例,其他5例。兩組患兒胎齡、出生體重、入院日齡、原發(fā)病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法 觀察組患兒給予HFOV,對(duì)照組患兒給予常規(guī)機(jī)械通氣(CMV),其他治療包括保暖、止血、糾正酸中毒、糾正休克、供給能量、糾正凝血機(jī)制障礙及原發(fā)病的治療等。

        1.2.1 護(hù)理

        1.2.1.1 早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理 早期發(fā)現(xiàn)肺出血的病情變化,對(duì)肺出血治療成功意義甚大。肺出血起病急、發(fā)展快,其高危因素是早產(chǎn)、窒息、低體溫、硬腫癥、顱內(nèi)出血及感染[4],胎齡越小,出生體重越低、阿氏評(píng)分越低,肺出血幾率越大[5]。凡有肺出血高危因素的患兒均應(yīng)進(jìn)入NICU,尤其是生后3d內(nèi)?;純哼M(jìn)入NICU后,立即用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化,15min~30min巡視1次。在治療護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員與患兒的接觸最密切,因此,要熟悉肺出血的發(fā)病特點(diǎn),細(xì)心觀察病情,注意患兒有無(wú)出血傾向,如皮膚出血點(diǎn)、淤血、淤斑、注射或抽血部位止血難等;對(duì)患兒突然出現(xiàn)的反應(yīng)差、煩躁、發(fā)紺加重、呼吸困難、呼吸暫停及三凹征、血氧飽和度(SpO2)下降,特別是氣道內(nèi)吸出血性液,應(yīng)警惕肺出血的可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,盡早使用機(jī)械通氣。

        1.2.1.2 機(jī)械通氣護(hù)理 ①儀器的選擇:一旦發(fā)現(xiàn)患兒有肺出血的早期征兆,應(yīng)立即應(yīng)用HFOV,通過(guò)用盡可能低的平均氣道壓力來(lái)改善患兒的氧合通氣狀況[2],以減少肺血管的血性滲出及糾正低氧血癥。觀察組選用The babylog-8000型呼吸機(jī),該機(jī)具有常頻和高頻功能,護(hù)理人員主要用 HFOV通氣模式。②氣管插管的配合:發(fā)現(xiàn)患兒肺出血早期征兆后,應(yīng)馬上組織人力,實(shí)施搶救。一方面,立即置患兒于輻射式搶救臺(tái)上,保持中性環(huán)境溫度,清除口腔及咽部分泌物,便于暴露聲門(mén),將患兒頭靠近床沿,頸后墊小毛巾,頭后仰,使下頜、氣管、劍突成一直線以開(kāi)放氣道;另一方面,準(zhǔn)備好新生兒喉鏡、適宜的氣管導(dǎo)管、吸痰管、無(wú)菌手套、復(fù)蘇器、聽(tīng)診器、膠布、生理鹽水、1∶10000腎上腺素溶液等,調(diào)試好吸痰器、呼吸機(jī),協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管,保證插管及機(jī)械通氣順利進(jìn)行。③參數(shù)管理:首先仔細(xì)檢查呼吸機(jī)的性能及呼吸機(jī)管道連接是否正確;其次配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的HFOV或CMV參數(shù),設(shè)置報(bào)警值,以便監(jiān)護(hù)。當(dāng)呼吸機(jī)報(bào)警時(shí),必須檢查患兒、呼吸機(jī)、呼吸管道、氣源等情況,判斷報(bào)警原因,及時(shí)排除。上機(jī)后半小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?,以利于醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持在正常范圍。保持呼吸機(jī)管道通暢,注意觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài),每小時(shí)檢查呼吸機(jī)參數(shù)與醫(yī)囑是否一致,做好各參數(shù)的記錄。④HFOV通氣期間的護(hù)理:肺出血急性期保持患兒安靜,減少搬動(dòng),適時(shí)吸痰。吸痰時(shí),氣管內(nèi)每次滴入1∶10000腎上腺素溶液0.1mL/kg,如出血未能控制可重復(fù)滴入,給藥間隙用復(fù)蘇器加壓給氧,通過(guò)擴(kuò)張肺泡,壓迫肺泡表面的毛細(xì)血管,起到止血作用[4];禁忌叩背,吸痰負(fù)壓<0.02MPa,吸引時(shí)間<10s,減少吸痰次數(shù),以不造成呼吸道堵塞為宜,以免加重肺出血。肺出血停止及恢復(fù)期,視呼吸道分泌物情況2h~4h翻身、叩背、氣管內(nèi)沖洗、吸痰1次,保持呼吸道通暢。密切觀察患兒面色、生命體征、兩側(cè)胸廓起伏及雙肺呼吸音是否對(duì)稱;呼吸機(jī)與自主呼吸是否同步,防止管道脫落、堵塞、扭曲,及時(shí)傾倒接水器中冷凝水,防止反流,保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)氣道溫濕化。濕化罐內(nèi)加入無(wú)菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)刻度,溫度保持在32℃~34℃,以維持呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能;痰液黏稠時(shí)可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水,使痰液稀釋?zhuān)谖?。?yán)防交叉感染,吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作,吸痰用物每次用后更換;濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水每天更換1次,呼吸機(jī)管每周更換2次。動(dòng)脈采血進(jìn)行血?dú)夥治?,指?dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間稍長(zhǎng),預(yù)防因凝血功能障礙而致出血不止。⑤脫機(jī)護(hù)理:患兒肺出血停止,自主呼吸恢復(fù)正常,全身情況穩(wěn)定,血?dú)夥治鲈谡7秶沙窓C(jī)。拔管前充分吸凈氣管內(nèi)、口腔、鼻腔分泌物,靜脈注射地塞米松、阿托品,以減輕喉頭水腫、減少分泌物;拔管后即予腎上腺素0.25mg、地塞米松1mg、生理鹽水2mL霧化吸入,頭罩吸氧。呼吸道分泌物多、黏稠時(shí),為了稀釋痰液、保持呼吸道通暢,2h~4h霧化吸入、翻身、叩背、吸痰1次。

        1.2.1.3 綜合護(hù)理 ①加強(qiáng)保暖:在護(hù)理新生兒的每個(gè)環(huán)節(jié)中都必須注意保暖,尤其是早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不成熟,基礎(chǔ)代謝率低,肌肉活動(dòng)少,糖原、棕色脂肪少,產(chǎn)熱有限,而體表面積相對(duì)較大,皮下脂肪較薄,散熱快,如保暖不當(dāng)則容易引起體溫不升、低血糖、酸中毒、低氧血癥,應(yīng)置患兒于暖箱或輻射式搶救臺(tái)上,設(shè)置溫度30℃~35℃,保持體溫在36.5℃~37.5℃。對(duì)于低體溫者要緩慢復(fù)溫,每小時(shí)測(cè)體溫1次,并根據(jù)體溫每次升高箱/臺(tái)溫0.5℃~1.0℃,經(jīng)8h~12h恢復(fù)體溫至36.5℃~37.5℃,嚴(yán)重低體溫患兒一旦給予快速?gòu)?fù)溫并吸高濃度氧后,肺出血迅速出現(xiàn)[6]。②靜脈輸液及出入量管理:肺出血的主要病理改變是由于毛細(xì)血管滲透性增加引起的出血性肺水腫。靜脈補(bǔ)液不宜過(guò)多,并應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度,使用微量輸液泵控制滴速3mL/(kg·h)~4mL/(kg·h),防止輸液速度過(guò)快引起心力衰竭、肺水腫,誘發(fā)肺出血;保持輸液通暢,防止液體外滲,同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入液量。③保證營(yíng)養(yǎng)的供給:排除消化道出血后盡早給予鼻飼喂養(yǎng),每次鼻飼前回抽胃液觀察殘奶情況,視消化情況逐漸增加奶量,同時(shí)配合靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用,保證患兒能量的供給。④基礎(chǔ)護(hù)理:肺出血患兒病情危重、抵抗力差,應(yīng)做好口腔、臍部、皮膚、會(huì)陰的清潔與保護(hù)。

        1.2.1.4 并發(fā)癥的觀察 氣壓性創(chuàng)傷(如氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣等)為機(jī)械通氣較常見(jiàn)的并發(fā)癥,與過(guò)高的氣道壓、肺泡過(guò)度擴(kuò)張有關(guān),在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)壓力的大小,注意觀察患兒是否安靜、皮膚的顏色、四肢末梢循環(huán)情況,觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度,胸廓活動(dòng)幅度是否對(duì)稱,自主呼吸與呼吸機(jī)輔助是否同步,有無(wú)人機(jī)對(duì)抗,兩肺呼吸音是否對(duì)稱,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)對(duì)癥處理。

        1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

        表1 兩組患兒治療效果及使用呼吸機(jī)時(shí)間比較

        3 討論

        HFOV是近年來(lái)發(fā)展的一種新型機(jī)械通氣方式,以高頻率、低通氣壓力和低潮氣量、雙向氣道壓力為特點(diǎn)。CMV在肺出血患兒應(yīng)用過(guò)程中不可避免靠增加潮氣量來(lái)提高機(jī)體通氣功能,勢(shì)必造成肺泡膜上皮、內(nèi)皮及基底膜損傷、炎癥引起液體、蛋白質(zhì)和血液滲出氣道、肺泡及間質(zhì),使慢性肺損傷永久化。與CMV時(shí)氣體交換機(jī)制不同,HFOV是在一密閉的系統(tǒng)中以小于解剖無(wú)效腔的潮氣量和非常高的頻率振蕩,通過(guò)高速流動(dòng)氣體彌散和對(duì)流的增加、肺泡直接通氣、肺區(qū)域間氣體交換的不均勻性等作用使肺組織的氣體交換更加迅速、有效,振蕩產(chǎn)生雙向壓力變化使吸氣和呼氣均為主動(dòng)[7]。The babylog-8000型呼吸機(jī)的最大優(yōu)點(diǎn)是用極小的潮氣量實(shí)現(xiàn)有效的通氣,減少氣道壓力和對(duì)氧的需求,減輕機(jī)械通氣對(duì)組織的損傷,避免了肺氣壓傷及高濃度氧吸入所致的后遺癥。

        新生兒肺出血是一種嚴(yán)重的綜合征,病情兇險(xiǎn)、變化迅速,由于原發(fā)病因多,臨床癥狀表現(xiàn)不一。護(hù)理人員應(yīng)熟悉肺出血的發(fā)病特點(diǎn),密切觀察病情,早期發(fā)現(xiàn)新生兒肺出血的先兆癥狀,及早給予HFOV;保持呼吸道通暢,加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理,加強(qiáng)氣道濕化,防止感染和并發(fā)癥的發(fā)生,縮短患兒上呼吸機(jī)的時(shí)間,提高搶救成功率。而高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力、周密的思維、細(xì)致的護(hù)理應(yīng)貫穿于護(hù)理過(guò)程的始終。觀察組及時(shí)使用HFOV,治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

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