姜柏林，馮 藝△，劉峻豪

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,北京 100044；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院/國(guó)家心血管病中心/心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.015

建立預(yù)測(cè)老年患者非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分的臨床研究

姜柏林1，馮 藝1△，劉峻豪2

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,北京 100044；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院/國(guó)家心血管病中心/心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037)

目的建立預(yù)測(cè)老年患者非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分。方法選取2012年12月至2016年3月于北京大學(xué)人民醫(yī)院接受非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)治療的年齡大于或等于65歲的住院患者11 144例，分為死亡組及存活組。對(duì)比兩組患者的一般資料、合并疾病、術(shù)前化驗(yàn)室檢查、手術(shù)麻醉情況。行多因素Logistic回歸分析該人群圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，采用Bootstrapping法行內(nèi)部校驗(yàn)，通過校正方程的偏回歸系數(shù)確立危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分的參數(shù)權(quán)重。結(jié)果圍術(shù)期病死率為1.0%(111例)。通過回歸分析獲得8個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并定義危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分：美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(Ⅰ級(jí)0分，Ⅱ級(jí)3分，Ⅲ或Ⅳ級(jí)4分)、BMI(<24 kg/m20分，≥24 kg/m2-1分)、腎功能不全(1分)、慢性阻塞性肺病(3分)、需胰島素治療的糖尿病(2分)、低清蛋白血癥(1分)、低鈉血癥(1分)、實(shí)施全身麻醉(1分)。危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分：<6分的患者為低危，6～7分的患者為中危，>7分的患者為高危，高?；颊邍g(shù)期死亡的實(shí)際預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)大于10%。圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分展現(xiàn)出了較好的診斷識(shí)別能力(c-statistic=0.878)。結(jié)論老年患者非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)可以通過危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分進(jìn)行預(yù)測(cè)，這一評(píng)分可以幫助篩選圍術(shù)期死亡的高危人群，以便針對(duì)性的給予更精細(xì)化的圍術(shù)期管理。

老年人；圍術(shù)期；住院病死率；危險(xiǎn)指數(shù)

隨著老齡化社會(huì)的到來，老年患者手術(shù)量已日益增多[1]。盡管年齡并非預(yù)后的決定性因素[2]，但衰老及相關(guān)疾病導(dǎo)致的虛弱狀態(tài)仍使老年患者成為了圍術(shù)期死亡的易感人群[3-6]。有效識(shí)別其中的高?；颊?，從而有針對(duì)性地加強(qiáng)圍術(shù)期管理是避免患者圍術(shù)期死亡的重要措施[4]。用于預(yù)測(cè)患者圍術(shù)期死亡的模型和量表已有報(bào)道，但這些量表或針對(duì)心血管事件及心因性死亡或過于復(fù)雜，難以推廣[7-8]，或僅是經(jīng)驗(yàn)性獲得，缺乏合理的權(quán)重分配[9-10]。而對(duì)于非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)而言，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，識(shí)別高危患者則可有效地利用醫(yī)療資源，對(duì)臨床工作的指導(dǎo)更具價(jià)值。但關(guān)于老年患者非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)圍術(shù)期全因死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究卻鮮有報(bào)道。本研究擬統(tǒng)計(jì)行非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)的老年患者圍術(shù)期死亡的發(fā)生率，分析危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)模型。為老年患者的圍術(shù)期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年12月至2016年3月于北京大學(xué)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的住院患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于65歲；(2)行全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉或周圍神經(jīng)阻滯下手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)外科、心外科或血管外科的住院患者；(2)重要資料、數(shù)據(jù)不全，且難以溯源獲得。共有11 144例患者納入最終分析。依據(jù)患者是否發(fā)生圍術(shù)期死亡，分為死亡組及存活組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2016PHB148)。

1.2方法 觀察兩組患者的一般資料、合并疾病、術(shù)前化驗(yàn)室檢查、手術(shù)麻醉情況。(1)一般資料：年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；(2)合并疾?。杭韧渲谢蚨虝盒阅X缺血發(fā)作(TIA)病史、心臟病病史(包括冠心病、心房顫動(dòng)、瓣膜病、心力衰竭)、高血壓病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、需胰島素治療的糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、周圍血管疾?。?3)術(shù)前化驗(yàn)室檢查：高脂血癥(三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)升高)、高尿酸血癥(男性大于420 μmol/L，女性大于360 μmol/L)、貧血(血紅蛋白小于100 g/L)、低清蛋白血癥(血清蛋白小于30 g/L)、高鈉血癥(血鈉大于145 mmol/L)、低鈉血癥(血鈉小于135 mmol/L)；(4)手術(shù)麻醉資料：是否急診手術(shù)、是否實(shí)施全身麻醉。行多因素Logistic回歸分析該人群圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，采用Bootstrapping法[11]行內(nèi)部校驗(yàn)，通過校正方程的偏回歸系數(shù)確立危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分的參數(shù)權(quán)重。圍術(shù)期死亡指住院患者在術(shù)中及術(shù)后30 d或更久時(shí)間(住院期間)內(nèi)發(fā)生的全因死亡。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 共納入患者11 144例，年齡(73.7±5.8)歲，男4 399例(39.5%)，女6 745例(60.5%)。發(fā)生圍術(shù)期死亡111例(1.0%)。兩組患者的性別、ASA分級(jí)及BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2圍術(shù)期死亡的單因素分析 死亡組患者合并心臟病、腎功能不全、COPD、需胰島素治療的糖尿病、高脂血癥、術(shù)前貧血、低清蛋白血癥及低鈉血癥的比例高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組患者實(shí)施全身麻醉的比例高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 圍術(shù)期死亡的單因素分析

表2 圍術(shù)期死亡患者的多因素Logistic回歸分析

2.3圍術(shù)期死亡患者的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，ASA分級(jí)、合并腎功能不全、合并COPD、合并需胰島素治療的糖尿病、低清蛋白血癥、低鈉血癥、實(shí)施全身麻醉是老年患者行非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；BMI升高是圍術(shù)期死亡的保護(hù)因素。見表2。

2.4圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)指數(shù) 通過Bootstrapping法獲得校正回歸方程并依據(jù)校正偏回歸系數(shù)分配危險(xiǎn)指數(shù)分值，見表3。原始回歸方程、校正回歸方程及危險(xiǎn)指數(shù)在原始數(shù)據(jù)庫(kù)的c-statistic分別為0.884、0.884、0.878。依據(jù)預(yù)測(cè)的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)：危險(xiǎn)指數(shù)-1～5分為低危(<1%)，6～7分為中危(1%～5%)，8～13分為高危(>5%)，見表4。高?；颊叩膶?shí)際預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)大于10%。

表3 偏回歸系數(shù)及危險(xiǎn)指數(shù)分值

表4 圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)指數(shù)的分值預(yù)測(cè)

續(xù)表4 圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)指數(shù)的分值預(yù)測(cè)

3 討 論

圍術(shù)期病死率取決于患者的身體狀況、手術(shù)難度及圍術(shù)期的管理[12]。年齡并不是圍術(shù)期死亡的直接影響因素，衰老和合并疾病所導(dǎo)致的虛弱狀態(tài)才是影響預(yù)后的原因[2,13]。不同難度手術(shù)的圍術(shù)期病死率亦并不相同，一般來講，神經(jīng)外科手術(shù)[4]和心血管手術(shù)[5]常與異常升高的病死率相關(guān)。非心臟手術(shù)的圍術(shù)期病死率通常為0.8%～3.9%[4,14]。老年患者隨著身體狀況的下降，這一比率會(huì)有所上升[10,12]，本研究中患者的圍術(shù)期病死率為1.0%。而不同的圍術(shù)期管理，也是影響圍術(shù)期病死率的重要因素。有研究顯示：不同規(guī)模醫(yī)療中心間的圍術(shù)期病死率具有顯著性差異，盡管高手術(shù)量的醫(yī)療中心收治的患者身體狀況更差、實(shí)施的手術(shù)難度更高，但其圍術(shù)期病死率反而更低[12]。這提示對(duì)于高?；颊咛峁└e極、更精細(xì)化的圍術(shù)期管理，對(duì)于圍術(shù)期病死率的降低是有益的。高危患者的術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理是值得提倡的[4]。因此，老年患者作為圍術(shù)期死亡的易感人群[4-6,12]，在計(jì)劃實(shí)施圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)時(shí)，如果可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，篩選出高危人群，那么就可以更為有效地利用醫(yī)療資源，針對(duì)性地加強(qiáng)圍術(shù)期管理，降低圍術(shù)期病死率。

預(yù)測(cè)患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的模型和量表既往已有報(bào)道，部分量表已應(yīng)用于臨床，但這些量表并不適于臨床醫(yī)生對(duì)老年患者非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。應(yīng)用較廣的修正心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)是用于評(píng)估非心臟手術(shù)患者的心臟并發(fā)癥及心臟病死率，并不適于全因病死率的評(píng)估[7]。基于健康老年患者研究確立了虛弱指數(shù)評(píng)分[10]，但其包含70個(gè)參數(shù)，不利于臨床推廣應(yīng)用。存在類似問題的還有美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)基于國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃確立的病死率模型[8]。而分別基于上述兩個(gè)模型的改良虛弱指數(shù)評(píng)分[13]和外科手術(shù)病死率預(yù)測(cè)模型[9]，盡管簡(jiǎn)化了評(píng)分量表，增強(qiáng)了可實(shí)用性，但卻是基于經(jīng)驗(yàn)性的表格，缺乏合理的權(quán)重分配，限制預(yù)測(cè)能力。因此，基于老年人群和非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)，通過回歸分析獲得，具有較好診斷能力的簡(jiǎn)化預(yù)測(cè)模型是具有實(shí)際臨床意義的。

本研究顯示，ASA分級(jí)、合并腎功能不全、合并COPD、合并需胰島素治療的糖尿病、低清蛋白血癥、低鈉血癥、實(shí)施全身麻醉是老年患者行非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI升高是圍術(shù)期死亡的保護(hù)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,4,9,14]。需要指出的是，術(shù)前血鈉異常是導(dǎo)致病死率增加的原因，抑或僅是嚴(yán)重疾病的標(biāo)識(shí)，目前尚不清楚，兩種假設(shè)均有文獻(xiàn)支持[15]。全身麻醉本身可能并不是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡增加的原因，而是患者的身體狀況(如凝血功能異常)對(duì)麻醉的選擇造成了偏倚。BMI升高是圍術(shù)期死亡的保護(hù)因素，此前已有發(fā)現(xiàn)[1,4]，肌量減少和死亡存在相關(guān)，同時(shí)消瘦亦提示癌癥和不良的營(yíng)養(yǎng)狀況[1]。但這一解釋并不能很好詮釋肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步下降。對(duì)于這些現(xiàn)象內(nèi)在機(jī)制的進(jìn)一步研究，尚有待進(jìn)行。

由于回歸方程通?？稍跀M合建立該方程的原始數(shù)據(jù)庫(kù)中顯示出不錯(cuò)的診斷預(yù)測(cè)能力，但對(duì)于其他數(shù)據(jù)庫(kù)的診斷能力則尚需校驗(yàn)評(píng)價(jià)。在無(wú)法獲得外部檢驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下，內(nèi)部檢驗(yàn)方法可以通過統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)現(xiàn)。本研究采用了Bootstrapping法，該方法被證實(shí)要優(yōu)于Split-sample法和Cross-validation法，產(chǎn)生更穩(wěn)定和準(zhǔn)確的結(jié)果[11]。本研究中原始方程和校正方程在原始數(shù)據(jù)中的c-statistic均為0.884。這意味著校正方程具有穩(wěn)定的和較好的診斷預(yù)測(cè)能力，可推廣應(yīng)用于其他數(shù)據(jù)樣本。

為便于臨床應(yīng)用，對(duì)校正方程的偏回歸系數(shù)進(jìn)一步簡(jiǎn)化處理，獲得了圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)指數(shù)。以危險(xiǎn)指數(shù)總分作為變量建立的回歸方程在數(shù)據(jù)庫(kù)中的c-statistic為0.878，略低于簡(jiǎn)化前模型，但仍可接受，且變量的簡(jiǎn)化使切實(shí)的臨床應(yīng)用成為了可能。依據(jù)對(duì)應(yīng)的圍術(shù)期死亡預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)危險(xiǎn)指數(shù)將患者分為低危、中危、高危3個(gè)等級(jí)。對(duì)于高?；颊?，其死亡預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際已在10%以上。因此，這類患者是危險(xiǎn)指數(shù)篩查的重要目標(biāo)人群，提示需要接受更精細(xì)化的圍術(shù)期管理及術(shù)后的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

本研究的資料源自北京大學(xué)人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)中心。研究所用數(shù)據(jù)由第三方數(shù)據(jù)管理公司從醫(yī)院數(shù)據(jù)中心提取整理，并由醫(yī)院的數(shù)據(jù)工程師進(jìn)行校驗(yàn)。

本研究為回顧性研究，參數(shù)的采集限于臨床常用數(shù)據(jù)，尚不足以對(duì)圍術(shù)期死亡事件做更深入地機(jī)制研究。同時(shí)，單中心限于診治特色等原因?qū)е碌幕颊呷脒x偏倚難以避免。這些可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)論在外推至疾病構(gòu)成特點(diǎn)存在較大偏差或診療過程差異較大的其他醫(yī)療中心時(shí)，出現(xiàn)偏差。進(jìn)一步的多中心前瞻性研究，在揭示患者圍術(shù)期死亡事件的本質(zhì)上，會(huì)提供更為有利的證據(jù)。

老年患者是圍術(shù)期死亡的易感人群，在行非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)等圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的手術(shù)時(shí)，有效的識(shí)別高危人群，可以針對(duì)性地提供更精細(xì)化地圍術(shù)期管理，以期降低圍術(shù)期病死率。危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分可以較有效地預(yù)測(cè)此類患者的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，操作較為方便，可為臨床工作提供參考。

[1]Amrock LG,Neuman MD,Lin HM,et al.Can routine preoperative data predict adverse outcomes in the elderly? Development and validation of a simple risk model incorporating a chart-derived frailty score[J].J Am Coll Surg,2014,219(4):684-694.

[2]Sündermann SH,Dademasch A,Seifert B,et al.Frailty is a predictor of short- and mid-term mortality after elective cardiac surgery independently of age [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,18(5):580-585.

[3]R?nning B,Wyller TB,Jordh?y MS,et al.Frailty indicators and functional status in older patients after colorectal cancer surgery [J].J Geriatr Oncol,2014,5(1):26-32.

[4]Wickboldt N,Haller G,Delhumeau C,et al.A low observed-to-expected postoperative mortality ratio in a Swiss high-standard peri-operative care environment - an observational study[J].Swiss Med Wkly,2015,145:w14205.

[5]Murad Junior JA,Nakazone MA,Machado Mde N,et al.Predictors of mortality in cardiac surgery:brain natriuretic peptide type B [J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2015,30(2):182-187.

[6]Andersson C,Gislason GH,Hlatky MA,et al.A risk score for predicting 30-day mortality in heart failure patients undergoing non-cardiac surgery [J].Eur J Heart Fail,2014,16(12):1310-1316.

[7]Ford MK,Beattie WS,Wijeysundera DN.Systematic review:prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index [J].Ann Intern Med,2010,152(1):26-35.

[8]Regenbogen SE,Lancaster RT,Lipsitz SR,et al.Does the Surgical Apgar Score measure intraoperative performance? [J].Ann Surg,2008,248(2):320-328.

[9]Glance LG,Lustik SJ,Hannan EL,et al.The Surgical Mortality Probability Model:derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery [J].Ann Surg,2012,255(4):696-702.

[10]Farhat JS,Velanovich V,Falvo AJ,et al.Are the frail destined to fail? Frailty index as predictor of surgical morbidity and mortality in the elderly [J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72(6):1526-1531.

[11]Steyerberg EW,Harrell FE Jr,Borsboom GJ,et al.Internal validation of predictive models:efficiency of some procedures for logistic regression analysis [J].J Clin Epidemiol,2001,54(8):774-781.

[12]Kitazawa T,Matsumoto K,Fujita S,et al.Perioperative patient safety indicators and hospital surgical volumes [J].BMC Res Notes,2014,7:117.

[13]Keller DS,Bankwitz B,Nobel T,et al.Using frailty to predict who will fail early discharge after laparoscopic colorectal surgery with an established recovery pathway [J].Dis Colon Rectum,2014,57(3):337-342.

[14]Klinck J,McNeill L,Di Angelantonio E,et al.Predictors and outcome impact of perioperative serum sodium changes in a high-risk population [J].Br J Anaesth,2015,114(4):615-622.

[15]Allen SJ.Marker or mechanism? Dysnatraemia and outcomes in the perioperative period [J].Br J Anaesth,2016,116(2):155-157.

Studyonestablishingriskindexscoringforpredictingperioperativemortalityriskinagedpatientsundergoingnon-neurologicandnon-cardiovascularsurgery

JiangBailin1，F(xiàn)engYi1△，LiuJunhao2

(1.DepartmentofAnesthesiology,People'sHospital,PekingUniversity,Beijing100044,China;2.StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,NationalCenterforCardiovascularDiseases,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100037,China)

ObjectiveTo develop a risk index scoring for predicting perioperative mortality risk in aged patients undergoing non-neurologic and non-cardiovascular surgery.MethodsA total of 11 144 inpatients aged ≥65 years old undergoing non-neurologic and non-cardiovascular surgery in the People's Hospital of Peking University from December 2012 to March 2016 were selected and divided into the death group and survival group.The following variables were compared between the 2 groups:general data,comorbidities,preoperative laboratory tests and operation anesthesia.A multivariate Logistic regression analysis was performed on the risk factors for perioperative death in this group.The Bootstrapping method was performed for conducting internal validation.The parameters weighing of risk index scoring was established by correcting the partial regression coefficient of equation.ResultsThe perioperative mortality was 1.0%(111 cases).Eight independent predicting factors were obtained by the regression analysis.Then the risk index scoring was defined:classification of the Association of American Physicians(grade Ⅰ:0 point;grade Ⅱ:3 points;grade Ⅲ or Ⅳ:4 points ),BMI(<24 kg/m2:0 point;≥24 kg/m2:-1 point ),renal insufficiency(1 point),chronic obstructive pulmonary disease(3 points),diabetes needing insulin treatment(2 points),preoperative hypoalbuminemia (1 point),preoperative hyponatremia (1 point) and general anesthesia (1 point).The patients with risk scores<6 points were classified as low risk,patients with risk score 6-7 points were classified as intermediate risk and those with risk score>7 were classified as high risk.The actual predicting risk of perioperative death in high risk patients >10%.The perioperative mortality risk index exhibited better diagnostic recognition ability (c-statistic=0.878).ConclusionThe perioperative mortality risk of aged patients undergoing non-neurologic and non-cardiovascular surgery can be predicted by the risk index scoring,which can help to screen the high-risk individuals of perioperative death in order to give more carefully perioperative management.

aged;perioperative period;hospital mortality;risk index

姜柏林(1982-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事危重癥患者圍術(shù)期管理研究?！?/p>

，E-mail:yifeng65@sina.com。

R614

A

1671-8348(2017)28-3931-04

2017-05-06

2017-06-02)