孫會(huì)秀

進(jìn)展型腦梗死患者在發(fā)病急性期出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展性加重，其致殘率和死亡率均高于非進(jìn)展性腦梗死。由于進(jìn)展型腦梗死的發(fā)生率較高，為20% ～40%［1］，致殘率與致死率均很高。因此，如何改變進(jìn)展型腦梗死的可逆因素，減少疾病的進(jìn)展，為廣大學(xué)者探討的熱點(diǎn)。我們研究了一些相關(guān)的因素，以期為大家?guī)硪恍┬畔?，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月至2011年6月我院因腦梗死住院的患者206例，其中96例為進(jìn)展型腦梗死，110例為非進(jìn)展型腦梗死，其中男132例，女74例，最小年齡43歲，最大85歲，平均(62.6±7.3)歲，患者的腦梗死診斷均符合“第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)”。并經(jīng)腦CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)。進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):起病后6 h～7 d，經(jīng)臨床干預(yù)后病情仍在進(jìn)行性加重，符合下列條件之一者:①癱瘓肢體肌力較人院時(shí)下降2級(jí)或2級(jí)以上。②NIHSS評(píng)分升高≥2分。排除風(fēng)濕性心臟病，房顫及其他心源性腦梗死患者、惡性腫瘤等癥，3個(gè)月內(nèi)的外科手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重感染，嚴(yán)重貧血和凝血障礙疾病，肝腎功能損害等。進(jìn)展型腦梗死作為觀察組，非進(jìn)展型腦梗死作為對(duì)照組。

1.2 測(cè)定方法 晨間抽取肘靜脈血3 ml離心取血清檢查。采用日立7080全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑，測(cè)定血清中總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，尿酸。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清同型半胱氨酸含量，hs-CRP，D-二聚體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別、吸煙史的比較 經(jīng)比較，兩組在年齡、性別、吸煙史方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1

2.2 兩組患者在血糖、血脂和血壓的比較 經(jīng)比較，兩組患者在 TC，TG，SBP 方面無明顯差異，在 FPG，LDL-C，HDL，DBP方面有顯著性差異(P＜0.05)。見表2

2.3 兩組患者在尿酸、hs-CRP、D-二聚體和Hcy的比較 經(jīng)比較，觀察組在尿酸、hs-CRP、D-二聚體和Hcy方面與對(duì)照組有明顯差異(P＜0.05，P＜0.01)。見表3

表1 兩組患者年齡、性別、吸煙史的比較

表2 兩組患者血糖、血脂和血壓的比較

表3 兩組患者尿酸、hs-CRP、D-二聚體和Hcy的比較

3 討論

腦梗死的發(fā)生病率明顯增多，已成為高發(fā)病，其基本病因是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的主要改變是內(nèi)膜脂質(zhì)、復(fù)合碳水化合物和血液成分的灶狀沉積，平滑肌細(xì)胞增生和膠原纖維多導(dǎo)致脂紋形成，表現(xiàn)為內(nèi)-中膜增厚，內(nèi)膜損害達(dá)一定程度，形成斑塊。進(jìn)展型腦梗死是指發(fā)病一周內(nèi)臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性腦血管病，對(duì)人類的威脅很大，如何干預(yù)進(jìn)展型腦梗死的進(jìn)展是學(xué)者研究的熱點(diǎn)。我們就臨床主要的危險(xiǎn)因素分析，探討其和進(jìn)展型腦梗死的關(guān)系。

在影響動(dòng)脈粥樣硬化形成的各因素中，通常認(rèn)為高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙和年齡并稱損害前五位危險(xiǎn)因素［2］。KauKua等［3］經(jīng)10年隨訪觀察糖尿病合并高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等8個(gè)因素對(duì)血管疾病的影響發(fā)現(xiàn)，隨危險(xiǎn)因素增加，腦血管事件致死率由14.3%升高至50%。因長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、高脂血癥會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成;長(zhǎng)期飲酒特別是酗酒可引起血小板功能紊亂，降低紅細(xì)胞的變形能力，促使血液在血管沉積［4］;香煙的主要成分尼古丁破壞HDL、增加血黏度。長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓導(dǎo)致嚴(yán)重腦動(dòng)脈硬化，從而引起腦動(dòng)脈管腔狹窄及腦血管阻力增高，使腦血液流速減慢，從而使梗死的血栓閉塞更多的分支，使梗死范圍擴(kuò)大，卒中加重。血脂異常，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇降低，均可促進(jìn)動(dòng)脈硬化和低密度脂蛋白在血管內(nèi)皮下沉積，促使管腔狹窄和血栓形成［5］。HDL還可能通過抗感染，抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［6］。我們研究發(fā)現(xiàn) TC，TG，SBP，性別，年齡，吸煙史在兩組間并無顯著性差異(P＞0.05)，可能年齡、吸煙史、TC，TG對(duì)患者腦動(dòng)脈硬化的損害是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，對(duì)疾病的形成起重要作用，但在疾病的進(jìn)展中有待進(jìn)一步大樣本研究，也有可能在疾病進(jìn)展中 LDL和HDL作用關(guān)鍵，而總的TC和TG影響較小。

尿酸和進(jìn)展型腦梗死:高尿酸血癥有可能抑制催化TG分解的酶，使血清TG分解減少，從而引起高TG;升高的尿酸水平促進(jìn)LDL的氧化和脂質(zhì)的過氧化［7］，作為嘌呤、黃嘌呤氧化酶代謝途徑的終末產(chǎn)物，尿酸的升高導(dǎo)致氧自由基的增多，參與、促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)［8］，激活血小板和凝血過程，促進(jìn)血栓形成。國內(nèi)外的多數(shù)研究表明高尿酸血癥是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，與腦梗死呈正相關(guān)，血尿酸水平越高，腦梗死發(fā)病率越高，預(yù)后越差［9］。我們研究進(jìn)展型腦梗死尿酸水平明顯高于非進(jìn)展型腦梗死患者。

血糖與進(jìn)展型腦梗死:糖尿病引起的動(dòng)脈硬化勿容質(zhì)疑，高血糖促進(jìn)缺血腦組織中乳酸蓄積，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒;破壞血腦屏障，產(chǎn)生氧自由基;誘導(dǎo)鈣離子通道過度開放，引起線粒體損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡;增強(qiáng)一氧化氮毒性作用，增加黏附分子的表達(dá)。還可引發(fā)普通的糖基化和脂質(zhì)代謝障礙，使大動(dòng)脈粥樣硬化加快，血管舒張功能降低，紅細(xì)胞變形能力下降，聚集性增高，纖維蛋白增加，血液粘度增高。在進(jìn)展型腦梗死患者血糖升高可能是一種機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，表明機(jī)體的疾病嚴(yán)重程度。觀察組血糖高可能患者本身疾病較重。

D-二聚體和進(jìn)展型腦梗死:D-二聚體作為一種簡(jiǎn)便快捷敏感的反映凝血活性又反映纖溶活性的指標(biāo)，用D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)血栓形成繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志之一。有文獻(xiàn)報(bào)道［10］D-二聚體含量隨腦梗死病情的加重而升高。2004年BARBER等［11］研究54例發(fā)生進(jìn)展性腦卒中。和非進(jìn)展性腦卒中患者相比，進(jìn)展性腦卒中患者的D一二聚體水平明顯增高經(jīng)邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)D一二聚體是早期進(jìn)展性腦卒中獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。我們研究中也顯示，在進(jìn)展型腦梗死患者中D-二聚體明顯升高。

Hcy和進(jìn)展型腦梗死:持續(xù)的高Hcy血癥?？蓳p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使其凝血和抗凝血功能發(fā)生紊亂;同時(shí)還促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，增強(qiáng)血小板活性，增強(qiáng)其聚集性，增加纖維蛋白原生成，改變血液凝固狀態(tài)，導(dǎo)致微血管病變的發(fā)生和血栓形成。Hcy也可作為一種血栓形成劑，選擇性抑制血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)［12］，干擾內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)的蛋白C的調(diào)節(jié)。也有研究顯示，血清Hcy水平升高與狹窄血管數(shù)量顯著相關(guān)，血清Hcy水平越高，所致的腦血管動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)越重［13］。我們研究Hcy在進(jìn)展型腦梗死患者中明顯升高。

hs-CRP和進(jìn)展型腦梗死:CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，近年研究發(fā)現(xiàn)，其升高與急性腦梗死有密切的關(guān)聯(lián)。當(dāng)患者發(fā)生急性腦梗死后。缺血造成的損傷和再灌注的二次損傷，誘發(fā)了急性炎性反應(yīng)，加之機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)使其升高。

綜上所述，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。探討其多種危險(xiǎn)因素，為臨床的治療提供了許多干預(yù)點(diǎn)。

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