林遠(yuǎn) 張帆 徐曉燕 張寧波 盧東暉

糖尿病足神經(jīng)性潰瘍多見于重度糖尿病患者，主要表現(xiàn)在足底第2、3跖趾關(guān)節(jié)處皮膚及足第l、5跖趾關(guān)節(jié)受磨部位。1994年裘華德將負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vaccum sealing drainage，VSD)引入我國至今，已有許多相關(guān)科室廣泛應(yīng)用于臨床工作中，如普通外科、骨科及整形外科等科室［1，2，3］。本研究對2010年1月至2012年1月來我院住院治療的糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者進(jìn)行VSD治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月來北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者共107例，其中男68例，女39例，年齡31～73歲，平均(61.9±6.9)歲;病程2周～4年，平均為(1.5±0.3)年，病灶情況:足底第1、2、3、4 跖骨頭下分別為22 例、49 例、13 例和7 例，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)8例，第5跖骨頭外側(cè)8例。創(chuàng)面情況:經(jīng)過清創(chuàng)、抗感染、降血糖等綜合處理后，潰瘍表面已經(jīng)無膿性分泌物及壞死組織;按照Wagner分級:Wagner 3級35例，Wagner 4級72例。隨機(jī)分為2組:對照組48例和VSD組59例。

1.2 研究方法

1.2.1 處理方法 兩組患者均給予降血糖、抗感染、降血脂、清除潰瘍表面壞死組織物及切開引流等綜合治療，當(dāng)取分泌物行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為陰性，潰瘍表面無壞死物時(shí)VSD組患者開始行VSD治療，對照組行常規(guī)換藥等治療。VSD治療的主要內(nèi)容:①75%酒精清潔消毒潰瘍周圍皮膚，并用生理鹽水清洗創(chuàng)面。②剪裁和拼接VSD敷料，使VSD材料能夠充分覆蓋在潰瘍創(chuàng)面上，并注意不要留有間隙，也不宜過緊，引流管自潰瘍部位引出。③等待清潔后的皮膚干燥后，VSD材料及引流管表面用生物半透明膜覆蓋，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)面以外3 cm以上，系膜法覆蓋引流管，保持創(chuàng)面密封嚴(yán)密。④引流管連接好中心負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓在400～600 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間，持續(xù)不間斷負(fù)壓吸引。⑤每天定期觀察負(fù)壓情況及引流液情況。若VSD材料明顯塌陷，薄膜下無液體，表明存在負(fù)壓。相反則表示負(fù)壓消失，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取措施，重新進(jìn)行上述操作。術(shù)后1周拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況即肉芽生長情況，1周1個(gè)療程，根據(jù)恢復(fù)情況可繼續(xù)進(jìn)行1～2個(gè)療程，待創(chuàng)面恢復(fù)可，上皮組織覆蓋于創(chuàng)面。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者創(chuàng)面情況，記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、治愈率、住院總費(fèi)用等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程及HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較 VSD組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯短于對照組，治愈率高于對照組，住院總費(fèi)用低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

糖尿病足神經(jīng)性潰瘍主要由于糖尿病周圍神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮，形成弓形足、槌狀趾及足的畸形。足底受壓處形成胼胝或雞眼，破潰感染后，感染表面過度角化，內(nèi)部引流不暢，形成口小腔大的創(chuàng)面。由于行走時(shí)的持續(xù)影響，創(chuàng)面持續(xù)不愈合，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集，炎癥因子的釋放，使蛋白水解酶-基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)生成增加，而MMP抑制因子-基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)合成下降，生長因子破壞增加，同時(shí)，細(xì)菌的侵入，肉芽轉(zhuǎn)為炎性，創(chuàng)面經(jīng)久不愈［4］。

VSD治療是選用內(nèi)置多孔引流管的泡沫材料覆蓋與創(chuàng)面上，再選用生物薄膜覆蓋與泡沫材料及引流管上，做到完全與外界隔絕，接通中心負(fù)壓后，形成的持續(xù)負(fù)壓引流的系統(tǒng)［5］。當(dāng)打開中心負(fù)壓時(shí)，負(fù)壓經(jīng)過外接的引流管傳到泡沫材料上，經(jīng)過內(nèi)置的多空引流管對創(chuàng)面各點(diǎn)進(jìn)行有效引流，使引流區(qū)可達(dá)到滲出物和壞死物的“零聚集”，創(chuàng)面能夠持續(xù)保持著干燥清潔的環(huán)境。生物薄膜成分為聚氨酯，直徑很小，約0.25～1 μm，水蒸氣可通過該薄膜散發(fā)出來，但是液態(tài)水不能進(jìn)入，既能隔絕外界細(xì)菌，又能保持高負(fù)壓狀態(tài)［6］。

對于糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者，進(jìn)行VSD治療主要有以下機(jī)制:①促進(jìn)血液循環(huán)，增加創(chuàng)面血供，減輕水腫［7］，增加血流量［8］。②高效引流:創(chuàng)面上的滲出液、膿性分泌物及壞死組織可以立即清除，從而去除了細(xì)菌生長的環(huán)境［9］。③抑制MMP mRNA及蛋白表達(dá)，促進(jìn)TIMP表達(dá)，并且可降低膠原酶活性，阻止膠原蛋白大量降解。④其他:促進(jìn)成纖維細(xì)胞的分裂增殖，從而加速創(chuàng)面愈合［10］。

本研究通過VSD治療后，糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯短于對照組，治愈率高于對照組，住院總費(fèi)用低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明VSD治療不僅使糖尿病足神經(jīng)性潰瘍創(chuàng)面恢復(fù)快，而且減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，VSD治療糖尿病足神經(jīng)性潰瘍具有安全方便，花費(fèi)少，潰瘍創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間快等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王國鳳，徐寧，尹冬，等.負(fù)壓封閉引流在糖尿病足治療中的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(16):65-67.

［2］Kathleen LD，Kenneth N，Kieswetter K，et al.Comparative analysis of global gene expression profiles between diabetic rat wound streated with vacuum-assisted closure therapy，moist wound healing or gauze under suction.Int Wound J，2008，5:615-624.

［3］Contractor P，Brandoli C，Laura I.Negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam in children:an overview.J Orthop Trauma，2008，22:S167-S176.

［4］王璐寧，關(guān)小宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足神經(jīng)性潰瘍治療中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥，2011，6(2):174-175.

［5］鄒曉防，李斌，宋衛(wèi)平，等.改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足的療效觀察.感染、炎癥、修復(fù)，2011，12(4):238-240.

［6］吳石白，關(guān)小宏，王良宸，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療重度糖尿病足壞疽的臨床觀察.中國綜合臨床，2011，27(10):1066-1069.

［7］Sepulveda G，Espindola M，Maureira M，et al.Negative-pressure wound therapy versus standard wound dressing in the treatment of diabetic foot amputation.A randomized controlled trial.Cir Esp，2009，86(3):171-177.

［8］李靖，陳紹宗，許龍順.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對兔耳刨面毛細(xì)血管密度及創(chuàng)面愈合的影響.中國臨床康復(fù).2004，8(5):904-905.

［9］裘華德，宋九宏.負(fù)壓封團(tuán)引流技術(shù).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:3-31.

［10］王春喜，盧怡，王曉勇.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2):184-186.