李志峰

高血壓腦出血的臨床死亡率、致殘率均較高，近年來(lái)手術(shù)治療高血壓腦出血占越來(lái)越重要地位。其手術(shù)方法較多，主要包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔血腫吸引術(shù)等。我們自2008年1月至20012年2月，采用上述三種上述方法治療高血壓腦出血90例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療30例(A組)，其中男18例，女12例;年齡39～78歲，平均61歲，均有高血壓病史。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)8例。頭顱CT提示基底節(jié)出血27例，其中破入腦室11例，皮層下腦葉出血3例，血腫量平均58 ml;中線結(jié)構(gòu)移位＜10 mm者10例，＞10 mm者20例;術(shù)前一側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大8例。

1.1.2 小骨窗顯微手術(shù)治療30例(B組)，男19例，女11例;年齡41～82歲，平均64歲，均有高血壓病史。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)6例。頭顱CT提示血腫位于基底節(jié)23例，其中破入腦室10例，皮層下腦葉出血7例，血腫量平均65 ml;中線結(jié)構(gòu)移位＜10 mm者13例，＞10 mm者17例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大7例。

1.1.3 定向軟通道吸引術(shù)治療30例(C組)，男22例，女8例;年齡41～73歲，平均61.6歲，均有高血壓病史。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)6例。頭顱CT提示血腫位于基底節(jié)25例，其中破入腦室11例，皮層下腦葉出血5例，血腫量平均63 ml;中線結(jié)構(gòu)移位＜10 mm者20例，＞10 mm者10例;術(shù)前一側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔散大5例。

1.2 治療方法

1.2.1 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 均在全麻插管下施行，采取大骨瓣開顱，直視下清除血腫及壞死腦組織并確切止血，徹底清除血腫，緩解顱內(nèi)壓。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，硬模下放置低負(fù)壓引流管一根引流殘余血腫，縫合硬腦膜，硬膜外放置引流管一根，分層縫合頭皮。

1.2.2 小骨窗顯微血腫清除術(shù) 多采用改良翼點(diǎn)入路，皮質(zhì)切口有經(jīng)側(cè)裂和顳葉兩種，手術(shù)目的主要是減壓［1］。根據(jù)頭顱CT定位，避開重要的功能區(qū)，選取血腫最大、最表淺處做長(zhǎng)約3～4 cm直切口，乳突牽開器撐開頭皮，做直徑2.5～3.0cm左右的小骨窗，切開硬腦膜，選擇相對(duì)無(wú)血管非功能區(qū)，用腦穿針穿刺確認(rèn)血腫位置及深度后，電凝切開2 cm左右皮層，牽開皮質(zhì)，盡量清除血腫并適度止血。此時(shí)腦壓多較低，硬膜下放置引流管，縫合硬腦膜、顳肌及其筋膜、頭皮各層。

1.2.3 定向軟通道吸引術(shù) 在局部麻醉下床頭完成，根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大層面進(jìn)行標(biāo)記，避開大血管、副鼻竇、靜脈竇及重要功能區(qū)，測(cè)量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，定向顱鉆鉆顱，穿透顱骨后先用腦膜針向血腫中心靶點(diǎn)刺入，當(dāng)深度到達(dá)血腫中心靶點(diǎn)時(shí)候，試拔出腦膜針芯后接5 ml一次性無(wú)菌注射器抽吸少量血液，觀察血液顏色，如確定為陳舊性血，說(shuō)明定位準(zhǔn)確，將相應(yīng)型號(hào)引流管套在引導(dǎo)鋼針上緩慢插入腦內(nèi)，確認(rèn)進(jìn)管深度達(dá)血腫中心靶點(diǎn)后退出引針，觀察是否有陳舊性血液自管內(nèi)流出，若血液粘稠可用5 ml一次性注射器輕輕試著抽吸看是否通暢。若抽吸順利無(wú)阻力，即可抽出血腫腔內(nèi)血液，觀察抽吸血液中有無(wú)腦組織及血液的新鮮度，若抽吸阻力大或無(wú)液態(tài)血抽出，則停止抽吸。調(diào)整引流管在血腫腔內(nèi)的深淺距離和側(cè)孔方向，然后再試著抽吸或用少量生理鹽水置換，若阻力仍較大，或抽吸出腦組織時(shí)停止抽吸，檢查側(cè)孔是否被血塊阻塞。觀察4～6 h病情平穩(wěn)后向血腫腔內(nèi)注入2 ml生理鹽水加尿激酶4萬(wàn)U，夾管2 h開放引流。抽吸過(guò)程中若抽吸后出現(xiàn)新鮮血液流出或有出血傾向，可用凝血酶500 U加生理鹽水2～3 ml溶解后注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管1～2 h止血。若患者出現(xiàn)腦疝或顱內(nèi)壓過(guò)高應(yīng)該先行側(cè)腦室穿刺引流降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝，挽救生命。穿刺置管后在切口處縫合頭皮固定引流管。術(shù)畢引流管末端接一次性顱腦引流裝置。引流袋固定床頭，注意引流管末端高度應(yīng)該高出腦室平面10～15 cm，防止顱內(nèi)壓過(guò)高或過(guò)低。術(shù)后殘留血腫于次日再行尿激酶溶解治療，經(jīng)頭顱CT復(fù)查殘血引出85%以上可拔除引流管。對(duì)血腫破入腦室患者可予腰穿置換血性腦脊液，最大限度清除顱內(nèi)血腫。一般首次抽吸引流量不超過(guò)血腫總量的1/3，術(shù)中及術(shù)后血腫腔注入尿激酶繼續(xù)沖洗引流，直至血腫干凈，一般2～5 d拔管［2］。

1.2.4 療效判定 統(tǒng)計(jì)各組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后再出血發(fā)生率、術(shù)后神經(jīng)功能改善情況及死亡率、

1.2.5 GOS量表判定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ:恢復(fù)良好，可正?；顒?dòng);Ⅱ:有功能障礙，可獨(dú)立生活;Ⅲ:清醒，生活不能自理;Ⅳ:植物生存;Ⅴ:死亡。

2 結(jié)果

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療30例(A組)，平均手術(shù)時(shí)間2.5 h;平均住院28 d;所有患者術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，有3例發(fā)生不同程度的再出血，再出血率10%，但均無(wú)須再次手術(shù);治愈好轉(zhuǎn)(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)20例，治愈好轉(zhuǎn)率66.7%;放棄治療及植物生存(IV)3例;死亡(Ⅴ)7例，死亡率23.3%，其中因持續(xù)嚴(yán)重消化道出血死亡2例，嚴(yán)重肺部感染死亡1例。

小骨窗顯微手術(shù)治療30例(B組)，平均手術(shù)時(shí)間1.5 h;平均住院23 d;術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT證實(shí)再出血2例，再出血率6.67%;治愈好轉(zhuǎn)(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)22例，治愈好轉(zhuǎn)率73.3%;植物存活(IV)2例;死亡(Ⅴ)6例，死亡率20.0%。

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療30例(C組)，平均手術(shù)時(shí)間0.5 h;平均住院16 d;術(shù)后再出血2例，再出血率6.67%;治愈好轉(zhuǎn)(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)25例，治愈好轉(zhuǎn)率83.3%;術(shù)后有6例發(fā)生少量顱內(nèi)積氣，均在1周內(nèi)吸收。植物生存(Ⅳ)3例(11.2%);死亡(Ⅴ)2例(死于再出血)，死亡率6.67%。各組情況詳見表1。

表1 各組術(shù)后相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)表

3 討論

腦出血發(fā)生后病情兇險(xiǎn)，其預(yù)后與患者的意識(shí)水平、年齡、是否并發(fā)其他系統(tǒng)疾病、出血量、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。在血腫形成時(shí)，血腫不僅直接破壞出血部位的神經(jīng)細(xì)胞，而且隨著血腫的不斷增大，占位效應(yīng)與機(jī)械壓迫造成局部腦細(xì)胞缺血、缺氧。更重要的是也已證實(shí)，血腫成分如細(xì)胞因子、自由基、蛋白酶及其血腫溶出物如大分子物質(zhì)、血管活性物質(zhì)、細(xì)胞毒性物質(zhì)等毒性作用，使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝和繼發(fā)性腦干損害。因此，適時(shí)、恰當(dāng)血腫清除是挽救患者生命和提高生存質(zhì)量的必要手段。高血壓腦出血治療方法較多，但手術(shù)治療仍然是當(dāng)前治療的重要手段。手術(shù)治療的目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除或防止腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦組織血液循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的功能恢復(fù)［3］。

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是常用的手術(shù)方法，直視下開顱手術(shù)，術(shù)野暴露充分，止血相對(duì)可靠，減壓充分，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加上全身麻醉，患者術(shù)后蘇醒困難，且術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理量大，患者生存質(zhì)量差，致死致殘率較高，療效不甚滿意。去骨瓣者還需要二次植骨手術(shù)。

小骨窗血腫清除術(shù)是近年來(lái)采用較多的術(shù)式［4］，也稱鎖孔手術(shù)，是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)新技術(shù)，可迅速有效地清除血腫，手術(shù)相對(duì)較簡(jiǎn)單。該術(shù)式創(chuàng)傷較大骨瓣開顱小，既能達(dá)到微創(chuàng)的目的，又能在直視下清除血腫，入路簡(jiǎn)捷，切口小，需要分離切開的肌肉等組織少，對(duì)重要器官干擾少，骨窗較小，不必要的腦暴露少，腦牽拉輕微，對(duì)患者的外觀影響小，可減少術(shù)中出血，術(shù)后反應(yīng)輕［7］，特別適用于殼核或出血部位不深，術(shù)前病情分級(jí)在Ⅱ，Ⅲ級(jí)者。但該術(shù)式視野小、止血較困難、減壓不充分，一般要在手術(shù)室內(nèi)全麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，損傷也較微創(chuàng)引流術(shù)大。

微創(chuàng)引流術(shù)有硬通道、軟通道等，以前多采用YL-1型微創(chuàng)穿刺針鉆顱。我們采用定向軟通道吸引術(shù)，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不受場(chǎng)合、設(shè)備的限制，可在局麻下床邊救治，縮短了手術(shù)時(shí)間，穿刺本身對(duì)腦組織損傷小，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，液化技術(shù)有助于促進(jìn)血塊液化引流，縮短了病程［5，6］，可及時(shí)解除血腫壓迫，且術(shù)后持續(xù)引流，最大可能的清除血腫。該方法臨床應(yīng)用較廣［7］，適應(yīng)證寬，適用于各部位出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血，及家屬不愿施行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)者;或一般情況很差，不能耐受大手術(shù)和麻醉打擊、高齡及有多種基礎(chǔ)疾病患者;部分出血量不大、意識(shí)清醒的癱瘓患者，本法可促進(jìn)功能恢復(fù)。一般認(rèn)為該術(shù)式的缺點(diǎn)是可能發(fā)生再次出血，如系動(dòng)脈出血，因止血困難，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果;故該方法失敗者應(yīng)及時(shí)改用開顱血腫清除術(shù)。本組(C組)有2例術(shù)后再出血，在出血率為6.67%，與A、B組再出血率(10.0%、6.67%)無(wú)顯著差異。死亡2例，均為術(shù)后早期死亡，分析原因，可能與血腫抽吸后再次大量出血、血腫清除不完全造成顱內(nèi)壓力較高以及血壓控制不佳等因素有關(guān)。

總之，采用定向軟通道吸引術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷最小，療效較為肯定，其最大的優(yōu)點(diǎn)是:創(chuàng)傷很小，不容易損傷正常腦組織;引流裝置密閉固定性能好，不容易造成顱內(nèi)感染及腦脊液滲漏，引流安全，引流管多側(cè)孔可360°旋轉(zhuǎn)，最大限度地保證了血腫全部或大部清除，最大限度地降低了感染率、致殘率、病死率，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。但引流過(guò)程中一定要緩慢，每次引流量不超過(guò)殘留量的1/3，否則可能誘發(fā)再出血。引流過(guò)程中不能力求全部引流，否則也可能再出血。本組行定向軟通道吸引術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率83.3%，與小骨窗開顱術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率73.3%和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的治愈好轉(zhuǎn)率66.7%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。臨床研究［8、9］證明，高血壓性腦出血一般在出血后30 min左右形成血腫，62%的患者出血2 h后不再繼續(xù)出血，6～8 h后腦組織開始水腫。因此，為盡快解除血腫壓迫，減少手術(shù)創(chuàng)傷，及提高術(shù)后生存質(zhì)量，微創(chuàng)定向軟通道吸引術(shù)值得臨床推廣。

［1］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:798-803.

［2］雷常有，劉凱，楊君，等.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血62例分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(3):283-284.

［3］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864-870.

［4］譚源福，黃福鴻，梁裕盛，等.小骨窗直視下清除高血壓性腦出血.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(5):370-371.

［5］楊國(guó)棟，莊崇恩，陳錦恩.34例高血壓腦出血微創(chuàng)治療探討.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1996，22(4):233-235.

［6］賈保樣，孫仁朱，顧征，等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血初步報(bào)告.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1996，22(4):233-235.

［7］劉承基.腦血管外科學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:331-333.

［8］Brott J，Broder J，Kothari R，et al.Farly hemorrhage growth in patient with itraeeerebral hemorrhage.Stroke，1997，28(1):1-5.

［9］韋武騰.微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血200例體會(huì).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9:372-373.