李 雪 王 爽 于 凱 牟 妍 梅向林 夏建新 (吉林大學白求恩第二醫(yī)院，吉林 長春 130021)

老年銀屑病合并手掌Bowen病1例

李 雪 王 爽 于 凱 牟 妍 梅向林 夏建新 (吉林大學白求恩第二醫(yī)院，吉林 長春 130021)

銀屑病;Bowen病

1 臨床資料

患者男，65歲，全身鱗屑性斑塊30余年，左手掌鱗屑性丘疹、斑塊、潰瘍半年?；颊?0年前無明顯誘因四肢伸側及關節(jié)處出現(xiàn)紅色丘疹、斑塊，上覆白色鱗屑，無明顯癢痛感，曾診斷為銀屑病，口服中藥湯劑 (具體成分不詳)、外用“中華皮康王”及中藥制劑，丘疹、斑塊略平伏，鱗屑減少，顏色變淡，不能完全消退。皮損反復發(fā)作，春秋季加重，多次自行應用中藥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，丘疹、斑塊逐漸增多、融合并累及全身，上覆黃白色厚層鱗屑。近半年左手掌出現(xiàn)散在丘疹、脫屑，并逐漸形成斑塊，表面覆黃白色厚鱗屑，無明顯自覺癥狀。左手掌拇指根部斑塊于干農(nóng)活受摩擦后破潰，創(chuàng)面不愈并逐漸擴大形成潰瘍，影響勞動。于2011年12月15日就診于我院門診，診斷為“銀屑病，左手皮膚潰瘍性質(zhì)待查”?；颊呒韧眢w健康，無特殊疾病史及家族史。

查體：一般狀態(tài)佳，心肺查體未見明顯異常，全腹軟無壓痛。淺表淋巴結未見明顯腫大。皮膚科專科情況：全身可見密集分布的黃豆至蠶豆大小暗紅色斑塊，表面覆厚層黃白色鱗屑，軀干及雙小腿伸側皮損融合呈大片 (圖1A、1B)，皮損可見蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象，Auspitz's征 (+);左手掌散在數(shù)個覆黃白色厚屑的丘疹、斑塊，拇指根部近手掌橈側緣處見一1 cm×1.5 cm大小環(huán)狀淺潰瘍，邊緣呈堤狀隆起，基底為淡紅色、顆粒狀潰瘍面，表面局部覆白色膿苔，潰瘍外周圍繞覆黃白色厚鱗屑的浸潤性斑塊 (圖1C)。輔助檢查：皮膚組織病理學檢查 (左手皮膚潰瘍)：局部表皮缺損，棘層顯著增生、肥厚，表皮細胞結構略紊亂;可見多數(shù)核大深染、核周胞質(zhì)呈空泡狀的異型細胞，并可見角化不良及病理性核分裂象。真皮淺層血管周圍密集淋巴細胞、漿細胞浸潤。病理提示：Bowen病 (圖1D、1E)。血、尿常規(guī)，生化檢查及免疫常規(guī)均未見明顯異常，心電圖、胸部正位X線片未見明顯異常。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及組織病理檢查診斷為銀屑病、Bowen病，給予維A酸類藥物口服及外用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病，針對其左手Bowen病皮損建議手術徹底切除?；颊呶赐庑惺中g切除治療，后就診于本院放療科，采用6 Mev E線放射治療，靶吸收量2 Gy/次，治療30次后出院，出院時左手皮損處可見直徑為4 cm×5 cm大小黃白色厚痂及鱗屑(圖1F)。電話隨訪出院后1個月左手皮損處結痂基本脫落，原潰瘍處僅遺留輕度點狀萎縮性瘢痕，左手功能無明顯異常。原有銀屑病皮損鱗屑減少，斑塊略平伏，仍在繼續(xù)治療中。

圖1 患者皮損外觀及病理改變

2 討論

銀屑病是一種易復發(fā)的紅斑鱗屑性皮膚病，目前的治療方法不能將其完全治愈，但可達臨床緩解。銀屑病與Bowen病發(fā)病的直接關系尚未證實，但銀屑病的治療措施中長波紫外線照射(PUVA)、免疫抑制劑如環(huán)孢素、甲氨蝶呤等，以及含有重金屬砷的中藥制劑均可能引起皮膚腫瘤〔1，2〕。Bowen病是一種原位的表皮內(nèi)鱗狀細胞癌，多見于中老年人，可發(fā)生于身體的任何部位，常見于頭部、軀干、四肢及生殖器部位，不常見于手掌、足跖、眼瞼、甲床、乳頭、肚臍。本例患者發(fā)病于手掌，考慮日光照射及摩擦為發(fā)病的誘因。銀屑病合并Bowen病臨床少見該患者長期應用中藥治療銀屑病，而治療銀屑病的中藥可能含有重金屬砷等成分，也與其Bowen病的發(fā)生有相關性。Bowen病一般進展緩慢，但仍有3% ～10%的概率轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性癌〔3〕，因此早期診斷及治療十分重要。作為一種原位皮膚腫瘤，Bowen病首選手術治療，但鑒于疾病發(fā)生部位、皮損面積、患者年齡等因素，當手術治療的創(chuàng)傷性和對外觀的影響比較顯著時，可以采取非手術治療的方法，如局部應用5-氟尿嘧啶或咪喹莫特、光動力療法、放射療法等〔4〕。放射療法適用于拒絕手術治療或皮損面積大、多發(fā)且位于較平坦部位的患者以及瘢痕體質(zhì)的患者，可盡量保持皮損部位美觀性并維持器官的功能。本例患者為老年男性，皮損位于手掌較平坦部位，最終選擇E線放射療法。Anna等〔5〕總結國外研究發(fā)現(xiàn)E線治療Bowen病的效果較好，對于腫瘤的局部控制率高達90%，且急性和慢性毒性較小。年齡較大對手術不耐受或拒絕手術的患者可考慮應用此療法。國內(nèi)應用E線放射療法治療Bowen病的經(jīng)驗較少，張貴榮等〔6〕曾報道E線放療治愈Bowen病1例，故密切隨訪和避免Bowen病誘因，以及積極治療原發(fā)病銀屑病顯得更加重要。在銀屑病的治療過程中也應慎用可能引起皮膚腫瘤的治療措施及藥物。治療結束后患者左手掌皮損完全消退，隨訪9個月無復發(fā)。目前仍在密切隨訪中。

1 鄭淑云，楊明霞，劉會彬，等.銀屑病合并外陰鮑恩病一例〔J〕.國際皮膚性病學雜志，2009;35(3)：161.

2 趙 辨.中國臨床皮膚病學〔M〕.南京：江蘇科學技術出版社，2010：1519-20.

3 Neubert T，Lehmann PT.Bowen's disease-a review of newer treatment options〔J〕.Ther Clin Risk Manag，2008;4(5)：1085-95.

4 陳 旭，胡建中，周之海，等.Bowen病研究進展〔J〕.中國美容醫(yī)學，2007;16(7)：1004-7.

5 Anna Z，John K，Maria T，et al.The potential role of radiation therapy in Bowen's disease：a review of the current literature〔J〕.Rev Recent Clin Trials，2012;7(1)：42-6.

6 張貴榮，宮恩甲，王立志.Bowen氏病放療治愈一例〔J〕.白求恩醫(yī)科大學學報，1991;1：63.

R758.63

A

1005-9202(2012)23-5331-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.129

夏建新(1966-)，女，教授，主任醫(yī)師，主要從事皮膚病與性病學研究。

李 雪(1986-)，女，在讀碩士，主要從事皮膚病與性病學研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(編輯 袁左鳴)