羅小春 (廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518104)

鹽酸替羅非班聯(lián)合重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療急性ST段抬高型心肌梗死47例

羅小春 (廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518104)

急性ST段抬高型心肌梗死;鹽酸替羅非班;重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物

早期進(jìn)行藥物溶栓和機(jī)械介入是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最有效方法。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，當(dāng)前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，加之介入治療對(duì)高齡患者相對(duì)慎重，因此溶栓治療仍是治療STEMI的首選方法。本研究觀察第三代纖溶藥物重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立，r-PA)聯(lián)合鹽酸替羅非班治療STEMI患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2011年12月我院STEMI患者87例，其中男48例，女39例;年齡54～79〔平均(64.6±16.3)〕歲。梗死部位：下壁31例，前壁28例，前間壁15例，高側(cè)壁13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕;②具有溶栓治療條件，無(wú)溶栓禁忌證存在;③持續(xù)性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解;④心電圖ST段在2個(gè)或以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高0.1 mV，或在相鄰2個(gè)或以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高0.2 mV;⑤發(fā)病時(shí)間均在12 h之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克;②嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史;③有嚴(yán)重出血傾向，血小板(PLT)計(jì)數(shù)小于100×109L-1;④對(duì)抗血小板藥物過(guò)敏或不能耐受者;⑤明顯智力障礙。依據(jù)不同治療方式隨機(jī)分為觀察組47例和對(duì)照組40例，兩組性別、年齡、病程、梗死部位等差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，如臥床休息、吸氧鼻管面罩吸氧，定期心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓等;根據(jù)情況給予解痛藥物如硝酸酯類藥物、腸溶阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類和他汀類藥等，阿托品靜注或利多卡因消除心律失常。對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予50萬(wàn)U尿激酶溶于25%葡萄糖液20 ml中靜脈推注，再以50萬(wàn)U尿激酶溶加于5%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注，2次/d，連續(xù)14 d。觀察組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予r-PA 18 mg溶于5 ml生理鹽水中2 min內(nèi)靜脈注射，30 min后同樣方法再次給予r-PA 18 mg;同時(shí)加用鹽酸替羅非班5 mg，經(jīng)微量泵泵入，起始30 min負(fù)荷量0.4 μg·kg-1·min-1，起始輸注量完成后，繼續(xù)以 0.1 μg·kg-1·min-1的速率維持微量泵泵入，連續(xù)14 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清白介素(IL)-6、8、10和熱休克蛋白(HSP)70比較 治療前兩組血清IL和HSP70水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)，治療后兩組血清IL和HSP70水平均有所改善(P＜0.05)，且觀察組效果更優(yōu)(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清IL-6、8、10和HSP70比較(±s)

表1 兩組血清IL-6、8、10和HSP70比較(±s)

與治療前比較：1)P＜0.05;與對(duì)照組比較：2)P＜0.05

組別 n IL-6(pg/ml)治療前 治療后IL-8(pg/ml)治療前 治療后IL-10(pg/ml)治療前 治療后HSP70(μg/L)治療前 治療后觀察組 47 76.4±17.8 42.8±12.11)2) 91.3±22.3 53.1±15.71)2) 9.4±3.7 5.1±2.81)2) 2 546±198 1 034±1131)2)對(duì)照組 40 71.5±15.9 57.1±14.01) 86.8±19.5 70.6±12.11) 9.5±3.6 7.5±2.71) 2 376±178 1 589±1321)

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈再通率比較 治療后，對(duì)照組冠狀動(dòng)脈再通21例(52.50%)明顯低于;觀察組34例(72.34%)(χ2=3.65，P ＜0.05)。

2.3 兩組心臟事件發(fā)生率比較 治療后1個(gè)月內(nèi)對(duì)照組發(fā)生心臟事件15例(37.50%)，其中嚴(yán)重心律失常5例，心力衰竭4例，心源性休克3例，梗死后心絞痛2例，急性左心衰竭1例;觀察組發(fā)生心臟事件9例(19.15%)，其中嚴(yán)重心律失常3例，心力衰竭2例，快速型房顫2例，急性左心衰竭1例，反復(fù)心絞痛1例。兩組心臟事件發(fā)生率差異顯著(χ2=3.64，P＜0.05)。

2.4 兩組死亡率比較 治療后對(duì)照組死亡7例(17.50%)，其中死于心力衰竭3例，急性肺水腫1例，快速型房顫1例，嚴(yán)重心律失常1例;心源性休克1例;觀察組死亡2例(4.26%)，其中死于心力衰竭1例，心源性休克1例。兩組病死率差異顯著(χ2=4.08，P ＜0.05)。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后對(duì)照組明顯不良反應(yīng)11例(27.50%)，其中皮膚黏膜出血4例，變態(tài)反應(yīng)3例，牙齦出血3例，一過(guò)性低血壓1例。觀察組明顯不良反應(yīng)5例(10.64%)，其中皮膚黏膜出血2例，變態(tài)反應(yīng)2例，鏡下血尿1例。兩組病死率差異顯著(χ2=4.09，P＜0.05)。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失，無(wú)腦及其他重要臟器出血。

3 討論

STEMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致〔2，3〕。STEMI主要治療原則是盡快恢復(fù)心肌血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能并及時(shí)處理并發(fā)癥〔4〕。，積極實(shí)施溶栓治療，盡早開(kāi)通血管，使缺血心肌組織重新獲得血液灌注，從而有效縮小心肌梗死范圍，降低病死率，提高患者預(yù)后〔5〕。

rPA是一種新型的、重組非糖基化纖溶酶原激活物，是第三代纖溶藥物。其作用機(jī)制是通過(guò)激活血栓中纖溶酶原，變成有活性的纖溶酶，進(jìn)而降解網(wǎng)狀不溶性纖維蛋白，而對(duì)血漿中纖維蛋白原降解作用較弱。與組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)相比，增加了纖維蛋白親和力，延長(zhǎng)了半衰期，提高了藥物療效，減少了副作用。鹽酸替羅非班為一種高效、高選擇性可逆性非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，靜脈注射本品可劑量依賴性地抑制體外血小板聚集、延長(zhǎng)出血時(shí)間、抑制血栓形成，其治療急性冠脈綜合征療效確切，安全性好〔6〕。

尿激酶是臨床上已經(jīng)廣泛使用的治療STEMI有效藥物。研究提出應(yīng)用尿激酶減量溶栓可顯著提高老年患者臨床血管再通率，不良事件發(fā)生率降低〔7〕。Cohen等〔8〕研究同樣證實(shí)了鹽酸替羅非班聯(lián)合rPA可明顯改善預(yù)后。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12)：710-25.

2 武玉梅.急性ST段抬高型心肌梗死的臨床研究〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(8)：108.

3 劉紅偉.急性ST段抬高型心肌梗死的治療策略〔J〕.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011;34(5)：373-7.

4 Goodman SG，Meno V，Cannon CP，et al.Acute ST-segment elevation myocardial infarction：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th edition) 〔J〕.Chest，2008;133(6)：708-51.

5 趙 輝.重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療老年急性心肌梗死的臨床研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2011;5(20)：6106-8.

6 張明德，曹應(yīng)江，卜建學(xué)，等.鹽酸替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死介入治療中的應(yīng)用〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2009;38(13)：1654-6.

7 趙 竹，尹承華.高齡老年急性心肌梗死患者尿激酶減量溶栓臨床評(píng)價(jià)〔J〕. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;30(4)：588-90.

8 Cohen M，Gensini GF，Marit F，et al.The safety and efficacy of subcutaneous enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin and tirofiban versus placebo in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients ineligible for reperfusion(TETAMI)：a randomized trial〔J〕.J Am Coll Cardiol，2003;42(8)：1348-61.

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A

1005-9202(2012)17-3789-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.089

羅小春(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心臟病急救研究。

〔2011-09-21收稿 2011-12-11修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)