陳嘯 葉玲 李建生 高獻(xiàn)明

PPH術(shù)治療重度環(huán)狀痔35例療效觀察

陳嘯 葉玲 李建生 高獻(xiàn)明

PPH術(shù);重度環(huán)狀痔

環(huán)狀混合痔是肛腸科常見(jiàn)的疑難病癥之一，傳統(tǒng)手術(shù)多采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，不論一次性手術(shù)或分次手術(shù)都存在損傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后痛苦及并發(fā)癥多(易致術(shù)后肛門狹窄等)問(wèn)題，我們采用PPH術(shù)(吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù))治療重度環(huán)狀痔取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011～2012年我科收治住院的病例，治療組35例，男29例，女6例，年齡25～75歲，平均年齡47.2歲，病程3～50年，平均9.3年;所選病例均為Ⅲ、Ⅳ期重度環(huán)狀痔，其中合并直腸內(nèi)脫垂12例、急性嵌頓3例(保守治療至局部嵌頓消退后手術(shù))、多發(fā)性肛乳頭瘤1例、肛門狹窄1例，10例外痔部分明顯的術(shù)中加行外剝內(nèi)扎術(shù)。對(duì)照組：34例，男22例，女12例，年齡21～64歲，平均年齡35.8歲，病程5個(gè)月～20年，平均4.9年;均采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan術(shù))+消痔靈注射術(shù)。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南》［1］：對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔常需手術(shù)治療，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是適應(yīng)其手術(shù)的新方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤、門脈高壓癥、布加氏綜合征及直腸肛管纖維化導(dǎo)致肛管黏膜不能移動(dòng)者，以及重度肛門狹窄、大便失禁者。

1.4 手術(shù)器械

采用瑞奇外科器械(北京)有限公司生產(chǎn)的PPH33一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器。

1.5 手術(shù)方法

術(shù)前一天晚上均以500 ml生理鹽水清潔灌腸。治療組：術(shù)前禁食8 h，采用骶麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)擴(kuò)肛至四指，用Allies鉗分別在3個(gè)母痔區(qū)夾住肛緣處皮膚，經(jīng)肛置入并固定透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓，松開(kāi)Allies鉗，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，于齒狀線上約3.0～3.5 cm處用2-0可吸收線通過(guò)旋轉(zhuǎn)縫扎器順時(shí)針做黏膜下荷包縫合，根據(jù)脫垂的情況，必要時(shí)可作雙荷包，取出肛鏡縫扎器，將圓形痔吻合器打開(kāi)至最大程度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其蘑菇頭端伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包線并打結(jié)于中心桿上，用縫線牽引器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出并結(jié)扎。旋轉(zhuǎn)關(guān)閉吻合器，同時(shí)牽拉荷包線使脫垂黏膜進(jìn)入吻合器套管，當(dāng)完全關(guān)閉吻合器時(shí)，吻合器上方標(biāo)志進(jìn)入安全區(qū)，此時(shí)，女性患者需進(jìn)行陰道檢查，確保陰道后壁未被牽拉進(jìn)吻合器內(nèi)，打開(kāi)保險(xiǎn)，瞬間擊發(fā)吻合器并保持關(guān)閉狀態(tài)約20 s協(xié)助止血，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)打開(kāi)吻合器并輕取出，檢查切除部分為完整的腸黏膜圈，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，檢查吻合環(huán)部位是否有出血，如有出血以3-0可吸收線做跨吻合環(huán)8字縫合止血。置入復(fù)方角菜酸酯栓及凡士林紗條保護(hù)吻合口，留置排氣管，拆除縫線取出肛管擴(kuò)張器，墊棉紗布包扎。

對(duì)照組：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻滿意后，以1∶1消痔靈注射液在齒線上方4 cm處環(huán)形選擇2個(gè)平面，每個(gè)平面選擇4點(diǎn)，每點(diǎn)分別注射藥物1～2 ml，注于黏膜下層、肌層以上，再分別于母痔區(qū)黏膜下層及黏膜固有層各注入2～3 ml，總量約20 ml，注畢局部按摩以利藥物吸收，即見(jiàn)脫出痔組織明顯回縮，再以組織鉗夾持3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)外痔基底部皮膚，切開(kāi)皮膚并剝離皮下靜脈叢至齒線處后以組織鉗夾持痔核基底部，以7號(hào)絲線貫穿縫扎后切除殘端，根據(jù)痔核分布情況可加行處理5點(diǎn)或其他點(diǎn)位混合痔，但最多不超過(guò)4處切口以防止術(shù)后肛門狹窄，術(shù)中注意多保留肛緣皮瓣組織，指診檢查肛門口徑，必要時(shí)加行擴(kuò)肛術(shù)防止術(shù)后肛門狹窄。

1.6 術(shù)后處理

①限制排便24 h，術(shù)后6 h進(jìn)食半流質(zhì);②適當(dāng)應(yīng)用抗生素及止血藥物靜脈滴注3 d預(yù)防感染及出血;③每天排便后加味苦參湯(本院制劑)局部熏洗以清熱祛濕，配合復(fù)方角菜酸酯栓換藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合;④注意保持大便通暢，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充富含維生素及纖維素類食物。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的混合痔療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：①痊愈：癥狀(便血、脫出或疼痛)消失，檢查痔已消失。②好轉(zhuǎn)：治療后癥狀明顯改善，檢查痔已明顯縮小。③無(wú)效：癥狀及形態(tài)與治療前無(wú)變化。

2.2 結(jié)果

治療組35例患者均1次性治愈;對(duì)照組34例患者1次性治愈22例，12例分行2次手術(shù)治愈。

3 討論

PPH術(shù)以肛墊學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，通過(guò)環(huán)形切除齒狀線上方黏膜及黏膜下層組織，使脫垂的肛墊組織上移，同時(shí)有效阻斷痔核的大部分血供，使其萎縮。使肛墊恢復(fù)正常的解剖位置并固定［3］，既保留了肛墊的生理機(jī)能，又使肛管無(wú)傷口而減輕術(shù)后疼痛［4］，因手術(shù)部位區(qū)域無(wú)痛感神經(jīng)支配，因此肛門無(wú)明顯疼痛感，同時(shí)保留肛墊又最大限度保留了肛門的精細(xì)排便功能，術(shù)后并發(fā)癥少，是目前治療重度環(huán)狀痔的理想方法。該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)時(shí)間短，損傷小，術(shù)后疼痛較輕;②術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪無(wú)大小便失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥;③住院時(shí)間短，恢復(fù)快;④復(fù)發(fā)率低。但重度環(huán)狀痔為肛腸科疑難病癥，應(yīng)注意做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備，伴有合并癥的可先期處理合并癥(如：肛乳頭瘤、嵌頓等)，外痔明顯的可加行外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，此術(shù)式如操作不當(dāng)也會(huì)引起大出血、肛門狹窄、直腸會(huì)陰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此要嚴(yán)格掌握PPH適應(yīng)證：①環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔;②功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出，直腸黏膜內(nèi)脫垂［5］。而妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤、門脈高壓癥、布加氏綜合征及直腸肛管纖維化導(dǎo)致肛管黏膜不能移動(dòng)者，以及重度肛門狹窄、大便失禁者則為PPH禁忌癥?？傊挥凶龊萌嫱晟频男g(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備以及術(shù)中精細(xì)的操作，方能達(dá)到理想的療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志，2006，9(5)：461-463.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì).痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，2002.11.廈門

［3］楊向東，龔文敬.PPH手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查.結(jié)直腸肛門外科，2008.14⑴：58-61.

［4］姚禮慶，鐘蕓詩(shī).吻合器痔固定術(shù)的操作要求及術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，11⑴：10-12.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范修訂.中華胃腸外科雜志，2005，8(4)：342.

350003 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

表1 兩組臨床療效比較

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療組一次性治愈率明顯高于對(duì)照組

次手術(shù)治愈治療組組別 1次手術(shù)治愈 2 22 12 35 0對(duì)照組

表2 兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面比較

注：兩組經(jīng)t檢驗(yàn)比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間上明顯短于對(duì)照組，表明治療組患者住院時(shí)間短，恢復(fù)快

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)治療組34 46.18±5.17 18.68±1.38 35 30.63±3.23 7.9±0.46對(duì)照組

表3 兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面比較

注：疼痛評(píng)分采用NPS分級(jí)法，＞=4分為中度以上疼痛。兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組在術(shù)后肛門疼痛、墜脹感、肛門狹窄、肛緣水腫方面明顯輕于對(duì)照組，表明治療組痛苦少，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組

組別 例數(shù) 肛門中度以上疼痛 肛門墜脹感 肛門狹窄 肛緣水腫治療組34 22 29 3 21 35 1 7 0 0對(duì)照組