石小彥

重癥急性胰腺炎手術(shù)治療60例臨床分析

石小彥

目的 對(duì)重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)方式的選擇進(jìn)行探討，并對(duì)療效進(jìn)行分析、判斷預(yù)后。方法 回顧性分析我院近年來收治的60例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。結(jié)果 60例本組患者，僅7例出現(xiàn)死亡，其余53例全部治愈。結(jié)論 治療急性胰腺炎采用腹腔灌洗引流等的手術(shù)治療方式，是最實(shí)用、有效和可靠的，但是我們依然要不斷地探索、尋求更好、更有效，更加科學(xué)的方法方式。

重癥急性胰腺炎;手術(shù)治療;臨床分析

在所有的外科常見急腹癥中，臨床上較為復(fù)雜，并且有高死亡率，預(yù)后兇險(xiǎn)，發(fā)病突然，特點(diǎn)的重癥急性胰腺炎(SAP)，其產(chǎn)生的原因和胰腺及其周圍組織壞死感染等息息相關(guān)［1］。為提升治療水準(zhǔn)，在處理病情時(shí)不同病期、不同病因依照“綜合治療方案”［2］進(jìn)行診治。60例我院SAP患者，依照手術(shù)治療方案治療，療效不俗，分析體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治60例2006年1月至2010年12月的急性重癥胰腺炎患者，均依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制訂的急性胰腺炎臨床分級(jí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷［3］。其中32例非膽源性重癥胰腺炎，28例膽源性重癥胰腺炎;年齡23～61歲，平均39.4歲，其中女33例，男27例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病例均有腹膜刺激征及突發(fā)性上腹脹、腹痛。45例出現(xiàn)＞500U/d1血淀粉酶狀況，l8例有腰背部劇痛或束腰感，42例胰腺經(jīng)CT及B超檢查顯示腫大，21例有黃疸，23例腹穿淡紅色腹液。

1.3 治療方法

60例本研究患者全部進(jìn)行常規(guī)開放手術(shù)治療。其中延期手術(shù)治療15例，早期手術(shù)治療45例。發(fā)病后7 d內(nèi)行早期手術(shù)為腹腔清洗引流術(shù)、胰被膜松解、胰腺壞死組織清除［4］;在減壓引流的同時(shí)對(duì)部分危重者行空腸造瘺、胃造瘺、膽囊造瘺(三造瘺法);合并膽道疾病的患者采取膽囊切除、胰床松解引流加膽道探查“T”管引流。進(jìn)行手術(shù)前需要確定積液與壞死區(qū)的具體位置并定位穿刺點(diǎn)，對(duì)胰腺周圍的積液和壞死區(qū)域進(jìn)行穿刺引流需要配合CT引導(dǎo)，盡量避開以免損傷腸管，做好沖洗引流，使全身中毒癥狀改善。根據(jù)胰腺的壞死及腫脹情況，切開清除周圍壞死失活組織或胰腺包膜，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行充分的清除或引流失活組織。如胰管或膽總管出現(xiàn)損傷的話，則會(huì)有黃色液體在切開處出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)該盡快實(shí)施T管引流和膽總管探查修補(bǔ)術(shù)。對(duì)腹腔反復(fù)沖洗，將纖維素樣沉著物及血塊清除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

60例本組患者，僅7例出現(xiàn)死亡，其余53例全部治愈;延期手術(shù)與早期手術(shù)比較，死亡率和并發(fā)癥方面后者均高于前者(P＜0.01)，治愈率后者低于前者(P＜0.05)(見表1)。

3 討論

對(duì)于治療重型急性胰腺炎SAP的方法，國內(nèi)外則更多地運(yùn)用以下方式方法：在感染及壞死狀況并未出現(xiàn)的情況下，以維護(hù)器官功能的早期非手術(shù)治療為主，外科手術(shù)治療一般是在出現(xiàn)感染、壞死后立刻采?。?］。早期手術(shù)治療的方式主要是治療并發(fā)化膿性膽管炎或膽道梗阻的膽源性胰腺炎患者，特別是并發(fā)胰腺膿腫、腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的重癥胰腺炎患者要應(yīng)采取此治療辦法，以便于緩解病情，將病因迅速去除。結(jié)合診治草案，并將本研究臨床資料分析作為依據(jù)，SAP的手術(shù)指征可總結(jié)為：①發(fā)生ACS(腹腔間隔室綜合征)前，需對(duì)暴發(fā)性急性胰腺炎行急診手術(shù)，陶京等［6］報(bào)道5 h之內(nèi)進(jìn)行的ACS手術(shù)患者并沒有出現(xiàn)死亡現(xiàn)象;②合并胰腺假性囊腫、大出血或腸穿孔;③為解除膽源性胰腺炎伴膽道梗阻，應(yīng)當(dāng)行早期手術(shù)或急診;④ 不能排除有其他急腹癥：⑤經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療24 h后胰腺壞死伴感染病情仍然出現(xiàn)惡化跡象。對(duì)于合并膽道梗阻不明顯而膽囊結(jié)石者，控制胰腺炎之后，根據(jù)情況擇期手術(shù);如果患者有合并呼吸衰竭及休克病癥，實(shí)施手術(shù)之前應(yīng)該選擇生命體征基本平穩(wěn)后再進(jìn)行。

在對(duì)重癥急性胰腺炎患者實(shí)施手術(shù)治療的效果雖然已經(jīng)得到認(rèn)可并獲得可靠效果，但和早期手術(shù)相比較我們還是會(huì)發(fā)現(xiàn)選擇擇期手術(shù)的患者的病死率并沒有出現(xiàn)下降趨勢(shì)甚至高于早期手術(shù)，故對(duì)擇期手術(shù)并不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)。選擇手術(shù)方式的時(shí)候，一定要綜合考慮患者的病程和病理類型，盡最大可能使創(chuàng)傷變小，此外還要考慮到患者尤其是老年患者的耐受能力，以求保證手術(shù)效果達(dá)到預(yù)期。Nebiker等［7］對(duì)非壞死性ABP患者出院后再入院的延期膽囊切除和2周內(nèi)早期膽囊切除進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示兩者無明顯差別，只是延期組患者有13%的ABP復(fù)發(fā)率，作者推薦應(yīng)盡早對(duì)輕癥ABP患者進(jìn)行LC，僅針對(duì)壞死性ABP患者進(jìn)行延期LC手術(shù)。

總之，現(xiàn)在看來在國內(nèi)，治療急性胰腺炎采用腹腔灌洗引流等的手術(shù)治療方式，是最實(shí)用、有效和可靠的，但是我們依然要不斷地探索、尋求更好、更有效，更加科學(xué)的方法方式。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)胰腺外科組.重癥急性胰腺炎診治草案.中華肝膽外科雜志，2002，8(2)：110-1l1.

［2］熊翔，陳惠明，黃惠.綜合治療32例急性重癥胰腺炎的體會(huì).兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2008，15(1)：44-45.

［3］羅華榮，陳剛，唐強(qiáng)幫.聯(lián)合血液灌流和腹膜透析治療重癥急性胰腺炎(附30 例報(bào)告).貴州醫(yī)藥，2008，32(3)：46-47.

［4］周濤，朱蓓.97例重癥急性胰腺炎的治療選擇與預(yù)后分析.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(2)：27-28.

［5］廖章元.重癥急性胰腺炎的早期手術(shù)治療體會(huì)(附l2例報(bào)告).廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(6)：19-20.

［6］陶京，王春友，陳立波.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征的診斷和治療.肝膽外科雜志，2004，12(2)：97-98.

［7］Nebiker CA，F(xiàn)rey DM，Hamel CT，et al.Early versus delayed cholecystectomy in patients with biliary acute pancreatitis.Surgery，2009，145(3)：260-261.

457001 河南省濮陽市油田總醫(yī)院急診科

表1 手術(shù)組患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)在治愈率、并發(fā)癥及死亡率方面的比較(例，%)

注：與早期手術(shù)組比較P＜0.01;2)：與早期手術(shù)組比較P＜0.05

15 45死亡例數(shù)(%) 1(6.7) 6(13.3)治愈例數(shù)(%) 14(93.3) 39(86.7)并發(fā)癥例數(shù)(%) 2(13.3) 35(77.8)延期手術(shù) 早期手術(shù)總例數(shù)