盧飛 袁正江 盧宏

從1965年Kleinert應(yīng)用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術(shù)成功地進(jìn)行兔耳再植與猴拇指再植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到1966年我國醫(yī)務(wù)人員與日本學(xué)者Komatsu(1968年)等相繼報(bào)告完全離斷的拇指再植成功，再到目前小兒斷指再植術(shù)手指未節(jié)再植術(shù)，十指離斷再植術(shù)等高難度手術(shù)的成功，標(biāo)志著顯微外科及手指再植已經(jīng)發(fā)展到了新的高度［1］。然而對(duì)手指再植術(shù)后指體恢復(fù)的評(píng)價(jià)仍局限于長時(shí)間采用的一些主觀測試。如再植指體的溫度，顏色，飽滿度，血管反應(yīng)等。本文所進(jìn)行的手指再植術(shù)后甲皺微循環(huán)檢測的研究，對(duì)手指再植術(shù)后指體恢復(fù)的客觀評(píng)價(jià)進(jìn)行了嘗試。為術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)療效提供了一種無創(chuàng)傷的觀察微循環(huán)動(dòng)態(tài)變化的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年11月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手指完全離斷再植術(shù)成功患者40例，其中男32例，女8例，男女之比為4∶1;最大年齡76歲最小年齡一歲5個(gè)月。

1.2 對(duì)40例患者術(shù)后15～20 d進(jìn)行患指和對(duì)應(yīng)健指甲皺微循環(huán)檢測。應(yīng)用國產(chǎn)WY-9A型甲皺微循環(huán)測試儀，配置彩色視頻系統(tǒng)和冷光源進(jìn)行檢測，檢查者取坐位將患指及對(duì)應(yīng)健側(cè)指于心臟水平［2］，室溫20℃ ～25℃，安靜狀態(tài)，測量前3 d作息規(guī)律，禁服用任何藥物，禁煙酒，女性非月經(jīng)期。在被檢測甲皺上涂香柏油，用冷光源觀測微循環(huán)。采用田牛加權(quán)積分法［3］進(jìn)行分析，分16項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定，其中包括形態(tài)(清晰度、畸形、管袢數(shù)、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂、管長、管袢狀態(tài))，流態(tài)(流速、紅細(xì)胞聚集、血色)，袢周狀態(tài)(滲出、出血、乳頭下靜脈叢、乳頭、汗腺導(dǎo)管)。

2 結(jié)果

2.1 手指再植術(shù)后患者患指與健指甲皺微循環(huán)檢測結(jié)果有顯著性差異。見表1，再植術(shù)后患者患指與對(duì)側(cè)健指甲皺微循環(huán)加權(quán)積分均值有明顯改變，經(jīng)配對(duì)t-檢驗(yàn)袢周狀態(tài)血流流態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，總積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且袢周狀態(tài)加權(quán)積分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 斷指再植術(shù)后患指與對(duì)側(cè)健指甲皺微循環(huán)加權(quán)值(n=40)

表2 斷指再植術(shù)后患指與對(duì)側(cè)健指甲皺微循環(huán)各指標(biāo)的變化(n=40)

2.2 手指再植術(shù)后患指與對(duì)側(cè)健指甲皺微循環(huán)主要指標(biāo)的對(duì)比。見表2，在引起再植術(shù)后患指與對(duì)側(cè)健指甲皺微循環(huán)變化中，我們發(fā)現(xiàn)患指微循環(huán)變化中血流速度減慢，紅細(xì)胞聚集，滲出增加，清晰度降低均較其他變化更為明顯。以上變化經(jīng)配對(duì)t-檢驗(yàn)見，流速，紅細(xì)胞聚集，滲出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，清晰度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在微血管管袢形態(tài)中，管袢數(shù)、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂、管長、管袢形態(tài)也有不同程度的變化，而畸形血管的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究中我們發(fā)現(xiàn)離斷指體完整，手術(shù)中血液動(dòng)力及靜脈回流建立順利的患者術(shù)后患指微循環(huán)加權(quán)值與參照方加權(quán)值差值相對(duì)較小。

3 討論

手指再植術(shù)后患指微循環(huán)的復(fù)通及重建涉及血流動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué)，糖、脂代謝，細(xì)胞因子等多個(gè)環(huán)節(jié)。手指再植術(shù)后患指動(dòng)脈供血，靜脈回流重新建立，微循環(huán)也逐漸恢復(fù)及重建，離斷指體組織灌注不足，氧代謝降低，造成組織缺氧，再加上炎性物質(zhì)的刺激，這些因素可能是導(dǎo)致再植指體微循環(huán)加權(quán)值增高，與對(duì)側(cè)健指有顯著性差異的主要原因。

本研究對(duì)40例患者再植術(shù)后甲皺微循環(huán)的對(duì)比，并對(duì)加權(quán)積分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明再植指體術(shù)后患指微循環(huán)加權(quán)積分增高顯著，其中以紅細(xì)胞聚集，滲出，流速，以及清晰度降低尤其顯著，這說明，手指再植指體術(shù)后微循環(huán)的恢復(fù)是一個(gè)逐漸變化過程，且各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)程度也是不同的。我們在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，在再植指體微循環(huán)改變中，患指管袢畸形數(shù)無顯著性差異，提示手指再植術(shù)后微循環(huán)的建立與恢復(fù)與術(shù)前自身微循環(huán)的基本狀況也有關(guān)系。我們在微循環(huán)檢測中發(fā)現(xiàn)離斷指體完整損傷小，手術(shù)中間血液動(dòng)力及靜脈回流建立順利平衡的患者，術(shù)后患指微循環(huán)加權(quán)值與參照方加權(quán)值差值相對(duì)較小。提示術(shù)后再植指體微循環(huán)的變化與指體損傷程度以及手術(shù)方法應(yīng)有密切的關(guān)系。這對(duì)斷指再植手術(shù)方式的改進(jìn)與完善具有指導(dǎo)意義，對(duì)不同傷情斷指再植預(yù)后評(píng)估也有一定意義。

因此，甲皺微循環(huán)的檢測是臨床觀察活體微循環(huán)的一個(gè)窗口［5］，本研究通過田牛加權(quán)法優(yōu)越之處，在于能夠?qū)装櫸⒀h(huán)進(jìn)行半定量的綜合評(píng)定。而且通過微循環(huán)的定期檢測可以發(fā)現(xiàn)微循環(huán)恢復(fù)的一些規(guī)律，以及為遠(yuǎn)期再植指體恢復(fù)程度與微循環(huán)變化建立客觀的觀察指標(biāo)。為臨床醫(yī)生術(shù)后評(píng)估療效及功能恢復(fù)提供一種無創(chuàng)傷直接觀察微循環(huán)動(dòng)態(tài)變化的手段。

［1］王成琪.斷手指再植手術(shù)新進(jìn)展.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，1998(4):249-252.

［2］鐘忠輝.劉國樹.高血壓患者血壓晝夜變化，微循環(huán)變化的關(guān)聯(lián).高血壓雜志，1999，7(1):54-56.

［3］田牛，單毅，柳大昌.實(shí)用臨床微循環(huán)學(xué).北京:軍事科學(xué)出版社，1998:28-31.

［4］周寧，何薇.糖尿病性腎病患者甲皺微循環(huán)的變化.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(5):448-449.

［5］趙燕玲，柳端今.鼾癥病人手術(shù)前后微循環(huán)檢測.耳鼻咽喉-頭頸外科，1995，2(4):223-226.