秦子光

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉 (CSEA)起效快、作用完善、麻醉用藥量少，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，在子宮切除手術(shù)中有明顯優(yōu)勢(shì)。2009年1月至2011年5月我們采用CSEA行子宮切除手術(shù)，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例患者年齡32～63歲，平均42.4歲;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重48～75 kg，平均53.6 kg;身高156～171 cm，平均161.5 cm，排除嚴(yán)重貧血、糖尿病、高血壓、肺心病等疾病。將102例患者隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組各51例，研究組采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)，對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)，兩組患者均無(wú)椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌證，年齡、身高、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，對(duì)照組(CEA)經(jīng)L2～3穿刺硬膜外腔，頭向置管3～4 cm，注入1.5%利多卡因5 ml，觀察5～12 min無(wú)腰麻征象后，注入布利合劑10～20 ml，酌情每隔30～60 min追加5～8 ml，術(shù)中根據(jù)患者牽拉反應(yīng)情況輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥;研究組(CSEA)硬膜外腔穿刺前快速靜滴復(fù)方乳酸鈉溶液300～500 ml，選用一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針，經(jīng)L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，導(dǎo)入25G腰穿針穿破硬脊膜，腦脊液回抽順利后，15～20 s內(nèi)注入0.75%鹽酸布比卡因與10%葡萄糖注射液混合液3 ml，拔出腰麻針，硬膜外腔頭端置管4 cm，平面控制在T6～T8，硬膜外用藥同對(duì)照組，觀察 BP、HR及阻滯平面變化5～12 min，根據(jù)患者情況判定下次用藥時(shí)間和用量。術(shù)畢鎮(zhèn)痛均先給予0.5%布比卡因5～10 ml，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)劑量2 ml/h，留置48 h。

1.3 麻醉效果評(píng)價(jià) 優(yōu):無(wú)痛、腹肌松軟，患者安靜;良:無(wú)痛、腹肌較松軟，有輕度牽拉反應(yīng);差:中等或持續(xù)疼痛，腹肌緊張，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥才能完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 麻醉起效、阻滯上界平面時(shí)間，局麻藥用量及麻醉效果;術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)如低血壓(收縮壓下降＞20%)、牽拉反應(yīng)、頭痛等;術(shù)后隨訪3 d，有無(wú)頭痛、腰痛等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 治療組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、阻滯上界平面時(shí)間、硬膜外局麻藥用量與對(duì)照組比較均明顯減少，麻醉效果治療組明顯占優(yōu)(表1)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組間起效、阻滯上界平面時(shí)間、局麻藥用量及麻醉效果比較(±s)

表1 兩組間起效、阻滯上界平面時(shí)間、局麻藥用量及麻醉效果比較(±s)

注:組間比較差異有顯著性，*P＜0.05

麻醉優(yōu)良率治療組 51 3.5±1.2* 6.2±1.8* 4.0±2.3* 98%(50/51)組別 例數(shù) 起效時(shí)間(min)阻滯上界平面時(shí)間(min)局麻藥用量(ml)對(duì)照組 51 8.0±2.6 15.6±2.8* 18.0±4.0 82.5%(42/51)

2.2 不良反應(yīng) 治療組患者麻醉15 min后出現(xiàn)低血壓13例(25.5%)，對(duì)照組4例(7.8%);術(shù)中牽拉反應(yīng)治療組3例(5.9%)，對(duì)照組14例(27.5);惡心嘔吐治療組0例，對(duì)照組11例(表2)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪兩組患者均無(wú)頭痛、腰痛等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組患者不良反應(yīng)的比較(例，%)

3 討論

子宮切除在盆腔深部及陰道內(nèi)操作，要求鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛、骶神經(jīng)阻滯完善，需控制麻醉平面為T8～S4，阻滯脊神經(jīng)超過(guò)15對(duì)。CEA完全阻滯平面多在T8～L4之間，無(wú)法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，易出現(xiàn)明顯或嚴(yán)重的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)［1］，對(duì)肥胖、子宮肌瘤較大及宮頸肌瘤患者盆腔操作尤為困難，常因阻滯不全輔以其他鎮(zhèn)痛藥物，且硬膜外用藥量較大，對(duì)呼吸循環(huán)干擾較為明顯。

腰麻給藥可阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，擴(kuò)張阻滯區(qū)小血管，降低周圍阻力;CEA局麻藥注入可降低外周血管阻力，回心血量減少，心排血量下降，可致麻醉初期血壓下降、心率增快。CSEA起效迅速，25G鉛筆頭樣腰麻針對(duì)硬膜損傷小，腦脊液回流標(biāo)志明顯，麻醉失敗率低，經(jīng)硬外導(dǎo)管追加局麻藥彌補(bǔ)了腰麻胸腰段阻滯平面及阻滯時(shí)間不足等缺點(diǎn)，便于調(diào)節(jié)麻醉平面，骶神經(jīng)阻滯充分，鎮(zhèn)痛及肌松完善，且局麻藥用量小，對(duì)呼吸、循環(huán)功能干擾小，局麻藥漏入蛛網(wǎng)膜下腔減少，術(shù)后頭痛及低血壓等副作用及并發(fā)癥減少［2］，同時(shí)硬膜外置管便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)高齡患者有較高的安全性［3］，適于下腹部及盆腔對(duì)肌松要求較高的手術(shù)。

CSEA麻醉后產(chǎn)生的低血壓可通過(guò)麻醉前擴(kuò)容防治，本研究中治療組患者麻醉15 min后出現(xiàn)低血壓患者較對(duì)照組為多，經(jīng)對(duì)癥處理后平穩(wěn)，未影響手術(shù)。治療組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、阻滯上界平面時(shí)間、硬膜外局麻藥用量與對(duì)照組比較均明顯減少，麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組;術(shù)中牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐例數(shù)均少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪兩組患者均無(wú)頭痛、腰痛等并發(fā)癥出現(xiàn)。

腰-硬膜外麻醉安全、簡(jiǎn)便，麻醉效果優(yōu)于CEA，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

［1］萬(wàn)翠紅.腰-硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(2):177.

［2］姜文強(qiáng).腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在肥胖病人子宮全切術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(6):446.

［3］馬林海，童魯莎，廉忠江.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年子宮切除術(shù)的應(yīng)用.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(7):1688-1689.