莫毅勤 吳三余

近年來，隨著臨床廣泛應用抗生素，各種細菌出現(xiàn)多重耐藥的現(xiàn)象日益嚴重，不同菌群對抗菌藥物的敏感率又有所差異，給臨床治療帶來了很大困難。為了解各種細菌的耐藥情況，以指導臨床合理使用抗生素，現(xiàn)對筆者所在醫(yī)院2011年以來從臨床標本中分離出來的1500株細菌的分布和耐藥情況進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 監(jiān)測的菌株來自2011年1月1日至2011年11月30日我院各病區(qū)臨床采集的痰液、血液、分泌物、清潔中段尿、引流液、穿刺液、腦水、膿液、腹水、腦脊液等送樣標本，并剔除同一患者相同部位分離的重復菌株，排除已明確的污染菌。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗方法 本研究采用最低抑菌濃度法(MIC)進行藥敏試驗，所用儀器為法園梅里埃公司的VITEK32細菌鑒定儀及配套的GNS448藥敏板條，試驗操作均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第2版，以衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的銅綠假單胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC25923及大腸埃希菌ATCC25922等標準菌株為質(zhì)控菌株。

藥敏試驗結果判斷標準如下:敏感(S):所分離菌株能被常規(guī)劑測試藥物在感染部位的抗菌藥物濃度所抑制;中介(I):在抗菌藥物的生理濃集部位具有臨床效果;耐藥(R):所分離菌株不被測試藥物常規(guī)劑量達到藥物濃度所抑制，也即藥物對細菌的NIC值等于或高于常規(guī)劑量下該藥的血液濃度或組織濃度，細菌不能被被該種藥物抑制［1］。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONETS4軟件數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 主要目標細菌的分離情況和構成比 2011年1月至11月我院共分離獲得細菌菌株1500株，其中革蘭陰性(G-)菌984株占65.58%，革蘭陽性(G+)菌516株占34.42%。分離菌株獲得率居前10位的細菌菌株見表1。

表1 2011年1～11月益陽市中心醫(yī)院臨床分離獲得的前10位細菌菌株

2.2 目標細菌的耐藥率監(jiān)測 2011年度我院目標細菌的耐藥率監(jiān)測結果顯示:金葡菌溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌位列臨床分獲的G+菌前3位，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌位列臨床分獲的G-菌的前3位。主要G-和G+菌菌株的耐藥率監(jiān)測情況分別見表2和表3。

表2 臨床分獲的主要G-菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 臨床分獲的主要G+菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3 耐藥菌監(jiān)測 2011年度我院監(jiān)測的耐藥菌主要是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌、產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌及泛耐藥銅綠假單胞菌，其占各自菌種的百分比分別產(chǎn)48.82%(94株/193株)，20.04%(43株/217株)、61.27%(120株/196株)、32.77%(47株/143株)和13.98%(24株/174株)，占總分離的百分比分別為6.26%(94株/1500株)、2.86%(43株/1500株)、8.00%(120株/1500株)、3.13%(47株/1500株)、1.60%(24株/1500株)。產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的肺炎克雷柏菌及大腸埃希菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計見表4。

表4 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯及大腸埃希菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物及免疫抵制劑的廣泛應用，以及各種侵襲性操作手段的推廣，特別是靜脈導管及各種介入性治療手段的應用，細菌耐藥性在各級醫(yī)院均具有上升趨勢，其中，氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率已達80%，居全球首位［2］。

我院分離獲得的病原菌以 G-菌居首位，共984株(65.58%)，G+菌為516株(34.42%)，G-菌中居前3 位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，占各G-菌的59.65%。G+菌中檢出率最高的是金葡菌，占 G+球菌的37.40%。

對腸桿菌科中的的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌進行的ESBL監(jiān)測顯示，這兩種細菌產(chǎn)ESBL菌株對抗菌藥物的耐藥率普遍較高，其對美洛培南等碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥性低，對氟喹諾諾酮類抗菌藥物的耐藥性相對較高，產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌菌株，對環(huán)丙沙星的耐藥率分別達到81.6%和70.4%，超過70%。產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌菌株對左氧氟沙星耐藥率也高達73.2%;產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別高達60%和48%。

近年非發(fā)酵菌感染呈上升趨勢，其多為條件致病菌且耐藥性高，我院檢出的非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主。銅綠假單胞菌具多重耐藥性，我院監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示:銅綠假單胞菌的臨床分離率位居G-菌的前3位，對各抗菌藥物的耐藥率均超過18%，該菌對碳青酶烯類藥物美洛培南的耐藥率達29.8%;對第四代頭孢菌素類頭孢吡肟的耐藥率達54.4%;對氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星耐藥率達18.5%。銅綠假單胞菌在我院的檢出率以重癥監(jiān)護室(ICU)最高，占27.63%，我院鮑曼不動桿菌的臨床分離率位居G+菌的第4位，也是以ICU檢出率最高，達49.21%。鮑曼不動桿菌對氨芐西林、第一和第二代頭孢菌素等天然耐藥，并具有多重耐藥性，臨床感染病例治療相當困難。我院監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，其對常用抗菌藥物的耐藥率均超過18%，對左氧氟沙星的耐藥率低，但也達到18%，顯示出高耐藥與多重耐藥的特點。我院的檢測結果提示，泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的檢出率在同期同類菌株的檢測中分別占13.98%、32.77%，且以ICU的檢出率最高，臨床應予以高度重視。

我院檢測結果顯示，金葡萄的檢出率占G+菌株的首位，其中MRSA的檢出率占金葡萄的46.87%，其對利奈唑胺及萬古霉素高度敏感。因此，利奈唑胺和萬古霉素是治療MRSA重癥感染的首選藥物，但仍需警惕萬古霉素中度敏感金葡菌(VISA)和耐萬古霉素(VRSA)的出現(xiàn)。此外，在使用萬古霉素治療過程中如能同時進行血藥濃度監(jiān)測，對合理選用抗菌藥物可能更具臨床指導意義。

我院是一所中等城市的綜合性三級甲等醫(yī)院，2011年的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，我院的耐藥狀況比較嚴重，必須引起高度重視，并采取強有力的措施以控制細菌耐藥在我院的流行和傳播。

筆者建議的對策主要包括:①進一步加強醫(yī)院抗菌藥物分級管理，依據(jù)藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，使用萬克霉素，碳青酶烯類抗菌藥物等應嚴格掌握適應證;②加強手術科室圍術期預防性使用抗菌藥物的管理，尤其嚴格控制1類切口手術的預防用藥，并出臺相應的考核標準;③充分發(fā)揮我院藥劑科臨床藥學組的優(yōu)勢，合理選用抗菌藥物，在使用萬古霉素等抗菌藥物時建議進行血液濃度監(jiān)測;④嚴格遵守無菌操作規(guī)程，加強醫(yī)務人員在醫(yī)療場所的衛(wèi)生規(guī)范管理，減少感染的危險因素;⑤加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生及醫(yī)療廢物的管理。

我院分離獲得的病原菌仍為院內(nèi)感染的常見病原菌，細菌耐藥情況相對較為嚴重，細菌耐藥情況監(jiān)控形勢依然嚴峻。

［1］倪語星，尚紅.臨床微生物與檢驗.第4版;北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:58-59.

［2］梁德雄，抗生素的“囚徒困境”-談美國CDC預防細菌耐藥性的關鍵策略.抗感染藥學，2007，4(1):1-4.