張澤花

卒中指腦血管疾病的急性發(fā)作，表現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損癥狀。卒中后抑郁(PSD)表現(xiàn)為卒中后患者除神經(jīng)功能缺損癥狀外，出現(xiàn)情緒低落、自責(zé)自罪、興趣減低等抑郁體驗(yàn)，包括卒中后抑郁癥、抑郁情緒和抑郁狀態(tài)。卒中及卒中后并發(fā)癥如神經(jīng)功能缺損、情緒障礙、智能障礙等成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要疾病。卒中后抑郁較為常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為18% ～79%，但多在40%～50%之間，這種不良情緒可嚴(yán)重影響患者的治療和康復(fù)，極大地影響患者的生活質(zhì)量［1］。為此我們探討卒中后抑郁的特點(diǎn)，并觀察抗抑郁劑舍曲林治療對(duì)卒中后抑郁患者神經(jīng)功能康復(fù)、日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 對(duì)象 本組對(duì)象為2003年3月至2006年11月在我院就診的門(mén)診和住院腦卒中患者共198例，男129例，女69例;門(mén)診120例，住院78例;年齡45～75歲，平均(60.5±11.2)歲。急性期75例;恢復(fù)期53例;后遺癥期70例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①全部病例均經(jīng)頭CT或MRI檢查證實(shí);②腦卒中符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn);③急性期為卒中發(fā)生后20 d～1個(gè)月，恢復(fù)期為卒中后2個(gè)月～6個(gè)月，后遺癥期為卒中后6個(gè)月以上;④抑郁癥符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-III)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病20 d以內(nèi)者;②因失語(yǔ)、耳聾、意識(shí)障礙等影響量表評(píng)定者;③簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢驗(yàn):根據(jù)受教育程度:文盲(未受教育)≤17分，小學(xué)組(教育年限≤6年)≤20分，中學(xué)或以上(教育年限 ＞6年)≤24分。

1.2 調(diào)查方法與測(cè)量?jī)?nèi)容

1.2.1 一般情況表 記錄患者一般資料，包括年齡、性別、民族、居住地點(diǎn)、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、護(hù)理情況、家庭關(guān)系、心血管病史、卒中病史、抑郁癥史、臨床診斷、治療經(jīng)過(guò)，頭部CT或 MRI報(bào)告。

1.2.2 抑郁自評(píng)量表［2］(Self2Rating Depression Scale，SDS)評(píng)定將SDS＜30分歸為非抑郁組，對(duì)SDS≥30分歸為抑郁組并作漢密爾頓抑郁量表評(píng)定。

1.2.3 漢密爾頓抑郁量表［2］24項(xiàng)版本(Ham ilton Dep ression Scale，HAMD，24 items)評(píng)定根據(jù)總分 ＜8分為無(wú)抑郁，≥8分 為輕度抑郁，≥20分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢驗(yàn)［2］(Mini-Mental State Examination，MMSE)根據(jù)受教育程度文盲(未受教育)17分，小學(xué)組(教育年限≤6年)20分，中學(xué)或以上組(教育年限＞6年)24分。

1.2.5 日常生活能力量表［2］(Activity of Daily Living Scale，ADL)根據(jù)總分＜16分為正常，＞16分有不同程度的功能下降。單項(xiàng)分1分為正常，2～4為功能下降。有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3，或總分/＞22，為功能有明顯障礙。

1.2.6 神經(jīng)功能缺損量表［3］(Neurological Functional Deficit Scores，NFDS)根據(jù)0～15分為輕度神經(jīng)功能缺損，16～30分為中度神經(jīng)功能缺損，31～45分為重度神經(jīng)功能缺損。研究前由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行HAMD量表、MM SE量表、ADL量表、NFDS量表的培訓(xùn)，并取得良好一致性Kappa值≥0.83。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 for window統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。均數(shù)和率的檢驗(yàn)分別采用進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共調(diào)查198例卒中患者，年齡45～75歲，其中45～55歲，102例占61.62%，56～65歲63例占31.81%，66～75歲 33例占 16.67%;性別男 129例占65.15%，女 69例占 34.85%;婚姻狀況已婚 122例占61.62%，未婚12例占6.06%，離/喪偶64例占32.32%;文化程度文盲22例占11.11%，小學(xué)65例占32.82%，中學(xué)或以上121例占61.11%;職業(yè)工人108例占54.54%，農(nóng)民57例占28.79%，其他33例占16.67%。卒中后抑郁患者與非抑郁患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 卒中后抑郁的發(fā)生率 198例卒中患者經(jīng)抑郁自評(píng)量表評(píng)定，有125例SDS總分＜30分定為卒中后非抑郁組，占64114%;73例SDS≥30分定為卒中后抑郁組，發(fā)生率為36186%:根據(jù)漢密爾頓抑郁量表總分＜8分為無(wú)抑郁、≥8分為輕度抑郁、≥17分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)查輕度抑郁46例，占63.01%;中度抑郁19例占26.03%:重度抑郁8例，占10.96%。

2.3 卒中后抑郁的特點(diǎn)及HAMD、MM SE和ADL評(píng)分情況卒中后抑郁患者的 HAMD總分與卒中后非抑郁患者的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);卒中后抑郁患者HAMD焦慮/軀體化、阻滯、睡眠障礙和絕望感等因子分與卒中后非抑郁患者的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而體重、認(rèn)知障礙、日夜變化等因子分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);卒中后抑郁患者ADL總分與卒中后非抑郁患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);卒中后抑郁患者M(jìn)MSE總分與卒中后非抑郁患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMD因子分和總分、MMSE及HDL評(píng)分比較

2.4 抗抑郁治療對(duì)神經(jīng)功能缺損和日常生活能力恢復(fù)的作用 將(73例)卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組37例和對(duì)照組36例，兩組性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度及抑郁程度等方面經(jīng)相關(guān)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組和對(duì)照組均給予改善腦循環(huán)及促進(jìn)大腦代謝的藥物，同時(shí)治療組給予抗抑郁藥舍曲林口服(50 mg/d)，并在治療前后進(jìn)行 HAMD、ADL和 NFDS評(píng)定;治療組與對(duì)照組相比HAMD、ADL和NFDS減分明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PSD治療組與對(duì)照組HAMD、HDL和NFDS評(píng)分

3 討論

卒中患者表現(xiàn)除神經(jīng)功能缺損癥狀外還常常伴有情緒障礙，其中抑郁狀態(tài)較多見(jiàn);抑郁情緒和心理及其外在行為的變化使卒中患者治療和康復(fù)的積極性降低，對(duì)其神經(jīng)功能缺損和日常生活能力的改善有重要影響，可因而直接影響患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)。本研究卒中后抑郁的發(fā)生率為36.86%，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相比PSD發(fā)生率稍低，考慮和下列因素有關(guān):研究對(duì)象來(lái)源不同，既有住院患者又有門(mén)診患者;卒中后測(cè)查時(shí)間不同，包括急性期、恢復(fù)期和后遺癥期;測(cè)量工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。

國(guó)內(nèi)學(xué)者［4］認(rèn)為卒中后抑郁輕者表現(xiàn)為悲傷、睡眠障礙、精神活動(dòng)力減退、注意力不集中、思慮過(guò)多、興趣下降、失望、易激怒等，重者還有緊張、早醒、體重減輕、食欲下降、思維緩慢、幻覺(jué)和幻想、絕望及自殺等。有的不典型病例表現(xiàn)為周期性各種軀體不適如頭痛、頭暈、胸悶、氣短、惡心嘔吐、乏力等，而抑郁情緒卻不明顯。

本研究卒中后抑郁患者以睡眠障礙、絕望感、運(yùn)動(dòng)阻滯和焦慮為主要表現(xiàn)，而偏執(zhí)、人格解體、體重減輕和癥狀日夜變化不明顯;臨床上表現(xiàn)為抑郁程度相對(duì)較輕，而焦慮軀體化癥狀和易激惹較明顯。本研究卒中后抑郁患者與非抑郁患者相比，神經(jīng)功能缺損程度相對(duì)較重，日常生活自理能力相對(duì)較差，可能會(huì)促進(jìn)抑郁狀態(tài)的發(fā)生。同時(shí)，抑郁對(duì)神經(jīng)功能缺損和日常生活能力的恢復(fù)又起負(fù)性作用。本研究顯示日常生活能力正常的腦卒中患者很少出現(xiàn)抑郁癥狀且程度較輕，而日常生活能力下降者抑郁發(fā)生率高，且損害越嚴(yán)重，重度發(fā)生抑郁率也越高。急性腦卒中患者早期出現(xiàn)的抑郁癥狀可能影響患者今后的神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力改善，說(shuō)明卒中后抑郁不只是一種對(duì)急性創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單情緒反應(yīng);其急性期由生物學(xué)因素決定，慢性期可能為一種反應(yīng)性抑郁。因而在卒中治療過(guò)程中，不僅要加強(qiáng)功能鍛煉促進(jìn)康復(fù)來(lái)改善抑郁癥狀，也應(yīng)重視抑郁的治療從而改善神經(jīng)功能和日常生活能力。由于卒中后抑郁有一定的神經(jīng)生物學(xué)變化基礎(chǔ)，其中最主要為大腦神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)含量的減少;同時(shí)與下丘腦-垂體-腎上腺-甲狀腺的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有關(guān)［5］。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林不僅可促進(jìn)5-羥色胺遞質(zhì)的功能，而5一羥色胺可以促進(jìn)突觸的形成，促進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能，并能調(diào)制或促進(jìn)目的性運(yùn)動(dòng)反射［6］。因此有可能通過(guò)改善神經(jīng)元的功能而改善抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高患者的日常生活能力。本研究中卒中后抑郁患者服用舍曲林以后的情況也說(shuō)明隨著抑郁癥狀的緩解，患者的日常生活能力和神經(jīng)功能也明顯改善，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］李茹，王維寶.卒中后抑郁的相關(guān)因素及治療進(jìn)展.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2003，9(3):180-181.

［2］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè).長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998，34:189.

［3］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1995.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

［4］馮蓓蕾，王翹楚，顧麗芳.卒中后抑郁癥的研究現(xiàn)狀.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，1999，7(1):15.

［5］Gainolti G Azzoni C，Razzaano C，et al.The post-stroke depressionrming scale:a test speciffically devised to investigate affective disorders of stroke patients.J Clin Exp N europ sychol，1997，19(3):340-356.

［6］吳文源，季建林.綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:8.