陳 語 項良碧 劉 軍 于海龍 王 琪 郭明明 祖啟明

(中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

創(chuàng)傷性樞椎滑脫為上頸椎較常見的損傷，主要由過伸暴力所致〔1，2〕。其臨床表現(xiàn)無特殊性，以頸部疼痛和僵硬為主，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。創(chuàng)傷性樞椎滑脫的手術(shù)療法主要適用于不穩(wěn)定性骨折，包括前路和后路手術(shù)，后者包括C2椎弓根螺釘內(nèi)固定等術(shù)式，前者多采用經(jīng)口腔或上頸椎行C2～3開槽植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，作者采用頸前路C3椎體大部切除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性創(chuàng)傷性樞椎滑脫8例，觀察其治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 納入8例患者，一般資料見表1。受傷至手術(shù)前均行顱骨牽引術(shù)，起始重量為2 kg，逐漸加大，最大不超過4 kg，牽引時間為7～21 d，平均12 d，牽引期間床旁X射線平片復(fù)查骨折復(fù)位情況，8例患者都得到相對滿意的復(fù)位。

1.2 影像學(xué)檢察 患者術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查MRI顯示均存在C2～3椎間盤不同程度損傷，2例可見C2～3椎間盤向后突出，壓迫頸髓前方，2例同時伴有C3～4椎間盤突出，6例伴有前縱韌帶斷裂，1例伴有C2椎體下緣骨折。

1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻。手術(shù)在顱骨牽引下進行，取仰臥位，頸部置于伸直位，做頸前高位橫弧形切口，長約6.0 cm，按頸前高位入路顯露C2～4椎體前方。切除C2～3和C3～4椎間盤，用高速電動磨鉆和小號槍式咬骨鉗行C3椎體大部切除，顯露硬脊膜，摘除突出之椎間盤。常規(guī)顯露髂骨內(nèi)外板，鑿取3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小的髂骨塊，按骨槽大小作適當修整后，在頭部牽引下將髂骨塊植入骨槽內(nèi)。將長度合適的Zephir頸前路鋼板系統(tǒng)通過螺釘固定于C2～4椎體之間，并將其鎖緊。“C”型臂X線機透視證實鋼板系統(tǒng)安放位置滿意后，切口內(nèi)置橡皮引流條一根，逐層縫合切口，術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素、地塞米松和呋塞米(速尿)5 d。切口拆線后保護4～6 w。術(shù)后3，6，12個月攝頸椎正側(cè)位X射線平片復(fù)查。

表1 8例頸前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷性樞椎滑脫患者一般資料

2 結(jié)果

患者無術(shù)中死亡，術(shù)中出血平均為300 ml，手術(shù)時間平均為2 h，術(shù)中多能見到損害的前縱韌帶和頸長肌不全撕裂。1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性喉頭水腫，表現(xiàn)為吞咽困難。給予霧化吸入、脫水、半臥位，在術(shù)后72 h緩解，無其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后床邊拍X射線平片顯示C2～3脫位均得到糾正，Zephir鋼板螺釘位置良好。對全部病例進行10～30個月(平均18個月)隨訪。結(jié)果顯示術(shù)后全部病例頸部疼痛癥狀消失。2例脊髓不全損傷患者脊髓功能明顯改善，1例患者殘留上肢麻木無力，但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，全部病例沒有旋轉(zhuǎn)功能下降而影響生活的主訴。術(shù)后6個月X線片顯示全部病例生理前凸恢復(fù)。C2椎弓骨折線模糊，植骨愈合良好，無鋼板及螺釘松動、斷裂現(xiàn)象存在。

3 討論

創(chuàng)傷性樞椎滑脫的治療方法選擇取決于骨折的穩(wěn)定程度，并要考慮合并傷情況和盡量保存頸椎的活動功能。治療方法中的非手術(shù)療法包括頸椎牽引、頭頸胸石膏固定和Halo支架固定。主要適用于穩(wěn)定性骨折，有作者報告采用Halo支架固定可獲得99%的愈合率〔3〕，傳統(tǒng)觀點認為只需對部分Ⅲ型骨折行有限手術(shù)介入，其余各型保守治療多可成功，保守治療雖然可能殘留畸形，但多無臨床癥狀。但傳統(tǒng)觀念正在受到越來越多的挑戰(zhàn)，這同各種輔助定位設(shè)備的應(yīng)用及醫(yī)療技術(shù)的提高使得上頸椎手術(shù)的安全系數(shù)增加有關(guān)。保守治療存在治療周期長、固定不確切、復(fù)位容易丟失和患者活動不便等缺點，而且目前對牽引時間長短及牽引重量等均無定論。在實際操作中大重量牽引有一定危險性，尤其是當C2～3椎間盤和前后縱韌帶損傷時，這種牽引可能加重損傷。手術(shù)療法主要適用于不穩(wěn)定性骨折，目的在于減壓、復(fù)位和穩(wěn)定脊柱，包括前路和后路手術(shù)，前者多采用經(jīng)口腔或上頸椎行C2～3開槽植骨融合術(shù)，后者主要包括C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和C1～3內(nèi)固定融合術(shù)，幾種術(shù)式各有其優(yōu)缺點。后路枕頸融合、C1～3固定融合術(shù)有利于骨折愈合和維持骨折的穩(wěn)定性，但喪失了C0～1/C1～2間的旋轉(zhuǎn)功能〔4〕，僅適合于各種原因?qū)е碌谋仨毿泻舐范喙?jié)段融合的患者，以避免不必要的節(jié)段功能丟失。C2椎弓根螺釘能達到復(fù)位、糾正畸形、加壓促進椎弓的愈合、并保留C1～2間的旋轉(zhuǎn)及C2～3間的屈伸功能的作用而被稱為“生理固定”，在一定程度上糾正C2～3的力線，但其對術(shù)者旋入椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)要求較高，多需在影像學(xué)引導(dǎo)下進行，術(shù)后仍需行頭頸部外固定〔5，6〕。當椎弓骨折線接近橫突孔或椎體時，此操作的可靠性降低而危險性增加。本研究第一部分生物力學(xué)實驗結(jié)果也說明對前縱韌帶、椎間盤結(jié)構(gòu)破壞的不穩(wěn)定性骨折單純固定C2椎弓根不夠確實，同時它不能防止椎間盤高度的丟失和后凸畸形，減壓效果也不夠充分。而當骨折不穩(wěn)定源于C2～3椎間盤、前縱韌帶損傷時，C2～3、C2～4椎體間植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)則可以獲得到很好地穩(wěn)定，在生物力學(xué)上講是可靠的固定方式。前路C2-3植骨融合內(nèi)固定術(shù)可維持頸椎生理彎曲，防止發(fā)生C2～3鵝頸畸形，也避免了同時固定寰椎而保護了一定的旋轉(zhuǎn)功能，但此術(shù)式范圍小，短節(jié)段鋼板固定困難，不能保證頸椎骨折的原位愈合〔7〕。

近年來，隨著頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)和技術(shù)的不斷問世和改進，在行經(jīng)前路減壓、植骨的同時行前路鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定已成為治療不穩(wěn)定性創(chuàng)傷性樞椎滑脫的一種新的手術(shù)方法〔8〕。Tuite等〔9〕采用頸前路C2～3椎間盤切除植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性樞椎滑脫獲得較滿意療效。

作者采用頸前路C3椎體大部分切除，植骨融合Zephir鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性創(chuàng)傷性樞椎滑脫8例，隨訪結(jié)果表明效果良好。分析此術(shù)式治療不穩(wěn)定性創(chuàng)傷性樞椎滑脫具有以下優(yōu)點：①骨折整復(fù)良好，內(nèi)固定植骨塊牢靠，能達到術(shù)后即刻穩(wěn)定的目的;②植骨融合良好，可維持頸椎生理前凸，有效防止發(fā)生C2～3鵝頸畸形;③尤其對合并C2～3或C3～4椎間盤突出及脊髓受壓者，可同時進行椎間盤摘除減壓術(shù);④手術(shù)暴露方便，減壓徹底，能相對縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥;⑤采用Zephir前路鋼板系統(tǒng)固定，因該系統(tǒng)自鎖系統(tǒng)與鋼板一體化，鎖緊操作方便，固定確實，術(shù)后只需戴軟圍領(lǐng)即可，不影響頸椎活動度。因此，該手術(shù)方法是目前治療新鮮的不穩(wěn)定性創(chuàng)傷性樞椎滑脫較理想的方法之一。但手術(shù)方法也存在犧牲了C3～4節(jié)段的活動，較C2～3節(jié)段固定相比手術(shù)破壞大，植骨塊融合時間可能相對長的缺點，但由于臨床應(yīng)用病例較少，遠期療效有待進一步觀察。

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