袁華墅 肖曉洪 童 玲 黃 海 (泰和縣人民醫(yī)院腫瘤科，江西 泰和 343700)

原發(fā)性肝癌預(yù)后極差，發(fā)病與死亡比例為1：0.98。由于肝癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展快，老年患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多已達(dá)中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì);其他局部治療如射頻消融、無水酒精注射、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)等雖對(duì)控制局部病情較好，但因適應(yīng)證少而臨床應(yīng)用受限。全身治療如化療、中醫(yī)中藥治療目前在臨床探索中。本文擬分析自擬逍遙湯加減聯(lián)合FOLFOX方案治療老年晚期原發(fā)性肝癌患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2009年1月我科住院的老年晚期原發(fā)性肝癌患者38例。符合以下條件之一：手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;無手術(shù)、介入治療;介入治療失敗;不愿接受介入治療。其中男32例，女6例;年齡60～85〔平均(65±3.8)〕歲;肝功能Child-pugh A級(jí)36例，B級(jí)2例，分為自擬逍遙湯加減聯(lián)合FOLFOX方案組(治療組)和單純行FOLFOX方案治療組(對(duì)照組)各19例。兩組性別、病情、病程、臨床分期、肝功能Childpugh分級(jí)等差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 治療方法 治療組以自擬逍遙湯為基本方案(柴胡10 g、郁金10 g、茯苓 10 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 15 g、白術(shù) 10 g、敗醬草20 g、鱉甲 15 g、半枝蓮 30 g、白花蛇舌草 30 g、黃芪 15 g、甘草6 g)，隨癥加減，如眼膚黃疸，小便黃赤，大便干結(jié)或溏便不爽加菌陳、梔子、大黃、田基黃等。從開始入組起服用，每日一劑，化療初加強(qiáng)和胃止嘔處理，化療間歇期加強(qiáng)健脾益氣、護(hù)肝養(yǎng)陰治療。采用FOLFOX方案化療，即奧沙利鉑100 mg/m2靜脈滴注2 h、第1天，亞葉酸鈣300 mg/m2靜脈滴注2 h，第1天，氟尿嘧啶400 mg/m2靜脈推注、之后2 4 00 mg/m246 h靜脈泵注，每2周重復(fù)，4 w為1個(gè)周期，治療至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性，持續(xù)至多6個(gè)周期。對(duì)照組行單純FOLFOX方案化療?；熋恐芷谇俺Ｒ?guī)作三大常規(guī)、肝腎功能、血甲胎蛋白(AFP)定量、心電圖，兩療程評(píng)價(jià)療效，隨訪2年，如果有乙型肝炎病毒復(fù)制標(biāo)志，可使用抗乙型肝炎病毒藥?；颊呒膊∵M(jìn)展后都給予最佳支持治療。

1.3 客觀療效評(píng)價(jià) 按照RECIST1.0版標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，以 CR+PR計(jì)算有效率(RR)，以CR+PR+SD計(jì)算疾病控制率(DCR)。生活質(zhì)量評(píng)定，依據(jù)KPS評(píng)分，治療前計(jì)分增加≥10分為改善，降低≥10分為下降，變化＜10分為穩(wěn)定。以血AFP定量、胸部X線片、腹部增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)療效，統(tǒng)計(jì)總生存時(shí)間(OS)、腫瘤進(jìn)展時(shí)間(TTP)、生活質(zhì)量(QOL)及毒性反應(yīng)。毒性反應(yīng)按照美國NCICTC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為0～4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 治療組疾病控制率(78.9%，CR 2例，PR 7例，SD 6例，PD 4例)明顯高于對(duì)照組(47.4%，PR 4例，SD 5例，PD 11例)(P＜0.01)。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 治療組改善率63.2%、穩(wěn)定率21%、下降率13.8%;對(duì)照組改善率31.6%、穩(wěn)定率15.8%、下降率52.6%;兩組有顯著差異(P＜0.01)。

2.3 兩組中位TTP和中位OS比較 治療組中位TTP為8.9個(gè)月，中位OS為12.8個(gè)月;對(duì)照組中位TTP為4.3個(gè)月，中位OS為6.9個(gè)月，兩組差異顯著(P＜0.01)。

2.4 兩組毒副反應(yīng)比較 毒副反應(yīng)主要為粒細(xì)胞減少，血紅蛋白減少，血小板減少和較輕的神經(jīng)毒性，治療組比對(duì)照組發(fā)生率低，因計(jì)數(shù)資料少，未行統(tǒng)計(jì)分析。見表1。

表1 兩組毒副反應(yīng)比較〔n(%)，n=19〕

3 討論

我國肝癌年發(fā)病人數(shù)占全球的55%，居全球第一;每年死亡人數(shù)占全球的45%，在腫瘤致死原因中僅次于肝癌位居第二，其中老年肝癌的發(fā)病率及死亡率均呈明顯上升趨勢。20世紀(jì)50年代起，全身靜脈化療應(yīng)用于治療原發(fā)性肝癌。既往化療藥物包括阿柔比星、氟尿嘧啶、順鉑等，但單藥有效率都較低，一般＜10%，且由于老年人肝儲(chǔ)備功能下降，并發(fā)癥較多，對(duì)化療藥物耐受性差，化療方案可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，且沒有改善存活期。近年，奧沙利鉑作為第三代鉑類，為周期非特異性抗腫瘤藥物，用于多種腫瘤的治療〔1〕，該藥對(duì)肝細(xì)胞株具有抑制增殖和誘導(dǎo)凋亡作用〔2〕。FOLFOX4方案治療晚期肝癌獲得6.47個(gè)月中位 OS〔3，4〕，張俊凱等報(bào)道了 FOLFOX6方案治療老年晚期原發(fā)性肝癌具有較好的臨床療效，不良反應(yīng)較輕，獲得9.7個(gè)月中位OS〔5〕。國外進(jìn)行的Ⅱ和Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，分子靶向藥物索拉非尼可明顯延長晚期原發(fā)性肝癌患者生存期，且有良好的耐受性〔6〕，但療效有限，且價(jià)格昂貴。中醫(yī)認(rèn)為肝癌屬于“肝積”、“黃疸”、“膨脹”等病癥范疇。辨證施治應(yīng)分清正邪虛實(shí)，攻補(bǔ)得當(dāng)?；熛喈?dāng)中醫(yī)祛邪，故配合化療以健脾益氣、護(hù)肝養(yǎng)陰為主。筆者自擬逍遙湯隨癥加減，方中柴胡疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、茯苓健脾去濕、使運(yùn)化有權(quán)、氣血有源;甘草益氣補(bǔ)中、緩肝之急;鱉甲軟堅(jiān)散結(jié);諸藥合用，使肝郁得解、血虛得養(yǎng)、脾虛得健，則諸癥自愈。本研究結(jié)果表明中藥可能具有提高免疫功能、增強(qiáng)化療耐受性的作用，從而減輕化療副作用，毒副反應(yīng)低，醫(yī)療費(fèi)用不高，患者經(jīng)濟(jì)能承受，不失為我國老年晚期原發(fā)性肝癌的新選擇。因入組病例少，需進(jìn)一步增加病例數(shù)研究及采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法對(duì)湯劑主要成分進(jìn)一步分析。

1 江 濱，陳書長.抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指南〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2005：228-33.

2 張 燕，左國慶，湯為學(xué).奧沙利鉑誘導(dǎo)人肝癌細(xì)胞株Hep G2凋亡及其機(jī)制探討〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004;29(6)：745-8.

3 Qin SK，Wang YJ，Wu Q，et al.Preliminary results of a phase Ⅱ trial of FOLFOX4 regimen in Chinese patients with unresectable primary liver cancer〔J〕.J Clin Oncol，2006;24：14065.

4 Qin SK，Bai Y，Sun Y，et al.PhaseⅢ study of oxaliplatin plus 5-fluorouracil/Leucovorin(FOLFOX4)versus doxorubicin as palliative systemic chemotherapy in advanced HCC in Asian patients〔J〕.J Clin Oncol，2011;28：75.

5 張俊凱，潘佩玲，吳穎猛，等.FOLFOX6方案治療晚期原發(fā)性肝癌的臨床觀察〔J〕. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2010;15(1)：70-4.

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