黃庭芳 (福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 362000)

輸尿管結(jié)石在泌尿外科住院病人中占首位，可超過30%，以上尿路結(jié)石為多〔1〕，約占泌尿系結(jié)石的33% ～54%〔2〕，年齡越高發(fā)病的危險系數(shù)越高，多表現(xiàn)為疼痛和血尿，臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、有無活動、梗阻程度和感染的發(fā)生相關(guān)。如未進行及時合理治療，可繼發(fā)或并發(fā)出現(xiàn)梗阻、感染、息肉或腫瘤，導(dǎo)致腎積水、腎實質(zhì)壓迫變薄，腎功能逐漸損害甚至喪失等。優(yōu)選合理治療方案去除結(jié)石，解除梗阻，保護腎功能是本病治療的關(guān)鍵。本研究采用多指標評估較系統(tǒng)地比較輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的有效性和安全性，以期能優(yōu)化臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年3月至2011年10月收治120例輸尿管結(jié)石患者，隨機分為輸尿管鏡鈥激光碎石組和氣壓彈道碎石組各60例，見表1。

1.2 入選標準 納入標準：①年齡60～75歲;②符合輸尿管結(jié)石診斷標準，并經(jīng)泌尿系平片(KUB)影像確診〔3〕;③明確的手術(shù)指征;④患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①合并輸尿管畸形、腎盂、輸尿管腫瘤、腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核;②心肺疾患。

表1 兩組患者一般資料比較(n，n=60)

1.3 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者體位取截石位，進行術(shù)野消毒鋪單，連接德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡，Donier鈥激光機，Sony電視攝像系統(tǒng)，氣壓彈道碎石機等設(shè)備，然后將涂上潤滑油的輸尿管鏡置入膀胱，自輸尿管鏡前端經(jīng)患側(cè)輸尿管開口插入輸尿管，加壓注水讓輸尿管張開及壁間段進一步擴張，順勢將輸尿管鏡沿導(dǎo)管滑入或插入斑馬導(dǎo)絲后引導(dǎo)進輸尿管鏡，緩慢前進至結(jié)石下方，鈥激光光纖或氣壓彈道碎石桿從操作孔內(nèi)置入，輕觸結(jié)石開始碎石，直至結(jié)石被擊碎至直徑小于3 mm才停止，檢查輸尿管內(nèi)有無殘留結(jié)石，有無輸尿管損傷，患側(cè)輸尿管內(nèi)放置雙J管1～4 w，并進行抗炎等對癥治療。

1.4 觀察指標 所有患者均隨訪1個月，比較術(shù)后血尿持續(xù)時間、術(shù)后拔除尿管時間術(shù)后住院天數(shù)、總住院費用，治療前后進行腎功能檢查(BUN)和(Cr)與KUB影像測量，結(jié)石清除以KUB上無結(jié)石影為標準，術(shù)后殘留結(jié)石碎塊≤0.4 cm認為手術(shù)治療成功，計算碎石成功率及術(shù)后1個月結(jié)石排凈率，記錄并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計處理 采用SPSS19.0，計數(shù)資料采用率表示，進行χ2分析，計量資料采用s表示，進行t檢驗。

2 結(jié)果

兩組各項指標差異(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較( s ，n=60)

表2 兩組患者觀察指標比較( s ，n=60)

44.8±8.4 56.6±10.3 5.824 ＜0.01碎石成功率〔n(%)〕 56(93.33)47(78.33)5.551＜0.05血尿時間(d)2.66±1.32 4.47±1.65 4.843＜0.05住院時間(d)3.63±1.48 5.56±1.68 4.246＜0.05術(shù)后1個月結(jié)石排凈率〔n(%)〕59(98.33)53(88.33)4.821＜0.05并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕 1(1.67)7(11.67)4.821＜0.05術(shù)后使用止痛藥比率〔n(%)〕12(20.0)22(36.67)4.104＜0.05 BUN(mmol/L)5.02±1.36 7.54±2.37 7.833 ＜0.01 Cr(μmol/L)手術(shù)時間(min)101.5±30.6 131.5±47.6 9.023 ＜0.01

3 討論

輸尿管結(jié)石的傳統(tǒng)治療以開放手術(shù)為主，腔鏡的發(fā)展使95%～98%的輸尿管結(jié)石患者免于開放手術(shù)，輸尿管鏡碎石術(shù)改進了傳統(tǒng)的腔內(nèi)碎石的缺點，具有易插入、損傷小，成功率大的特點，配合激光液電、氣壓彈道等技術(shù)，其臨床療效具有明顯優(yōu)越性，成為老年輸尿管結(jié)石治療的主要方法〔4，5〕。

氣壓彈道碎石術(shù)是通過壓縮氣體產(chǎn)生的能量沖擊結(jié)石達到碎石效果，安全性好，對組織幾乎沒有損傷，比較適用于老年人輸尿管結(jié)石，尤其適用于輸尿管中下段結(jié)石〔6〕，但對于直徑較大的結(jié)石，擊碎的結(jié)石碎塊大，易發(fā)生結(jié)石移位，且由于無切割和止血效應(yīng)作用，對于嵌入息肉的碎石屑處理有困難。

鈥激光碎石術(shù)是采用稀有元素Ho激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線激光，能粉碎任何成分的結(jié)石，適用各種類型結(jié)石，安全性高，不具有振蕩沖擊作用，對輸尿管黏膜造成損傷較輕，也不會造成結(jié)石移位，采用“蠶食”方式粉碎后的結(jié)石體積小，碎片直徑小于1 mm，易排出體內(nèi)，可同期處理輸尿管息肉、狹窄等并發(fā)癥，尤適于年老體弱患者〔7，8〕。

本文結(jié)果顯示，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療老年輸尿管結(jié)石的安全、快速、有效的方法，可作為治療輸尿管結(jié)石的首選方法。鈥激光碎石時，使用光纖的直徑、脈沖能量的大小和脈沖頻率依據(jù)結(jié)石成分和大小而定，直徑≤1 cm的小結(jié)石宜采用365 μm的光纖，直徑＞1 cm的結(jié)石宜采用550 μm的光纖，大部分結(jié)石能量可設(shè)置為0.6～0.8 J，頻率設(shè)置為0.2 Hz，對于極硬的結(jié)石可以酌情增0.1～0.2 J，但應(yīng)盡量控制在1.0 J以內(nèi)。在使用鈥激光碎石時，影響治療效果因素包括①順利插入輸尿管鏡和適當固定結(jié)石;②采用“蠶食”方式粉碎結(jié)石，防止結(jié)石可能被水流沖出視野或沖至腎盂，避免加重對輸尿管的損傷;③對于伴發(fā)息肉或輸尿管炎性狹窄的患者可先用激光處理息肉和進行輸尿管內(nèi)切開;④碎石后常規(guī)置入雙J管可起到引流作用，防止結(jié)石積聚，刺激輸尿管蠕動增強，有利于排石。綜上，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，具有療效高、創(chuàng)傷小、安全、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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3 葉章群，鄧耀良，董 誠.泌尿系結(jié)石〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：320-5.

4 Biri H，Kupeli B，Lsen K，et al.Treatment of lower ureteral stones：extracorporeal shockwave lithotripsy or intracorporeal lithotripsy〔J〕.J Endourol，1999;13(2)：77-81.

5 Jhon SL，Tricia DG，Mantu G，et al.Treatment of proximal ureteral calculi：holmium YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy〔J〕.J Urol，2002;167：1972-6.

6 Nagvi AA，Khalig M，Zafar MN，et al.Pneumatic lithotripsy：a new modality for treatment of ureteric stones〔J〕.J Pak Med Assoc，1995;45(1)：9-11.

7 Elashry OM，Elgamasy AK，Sabaa MA，et al.Ureteroscopic management of lower ureteric calculi：a 15-year single-centre experience〔J〕.BJU Int，2008;102(8)：1010-7.

8 Teichman JM，Vassar GJ，Bishoff JT，et al.Holmium：YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast，pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy〔J〕.J Urol，1998;159(1)：17-23.