周 劍 (常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

胸腰椎骨折是骨科常見(jiàn)疾病，對(duì)具有椎弓根內(nèi)固定適應(yīng)證的患者予以手術(shù)治療可較快達(dá)到促進(jìn)骨質(zhì)愈合、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱解剖學(xué)特點(diǎn)等要求，是臨床常用的治療方法之一〔1〕。中老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，手術(shù)難度較大。2008年2月至2012年3月，在后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)，我科對(duì)收治的39例胸腰椎骨折中老年患者輔以個(gè)體化治療，達(dá)到較滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究中納入對(duì)象均為40歲以上胸腰椎骨折患者，其中男23例，女16例，平均年齡為(52.7±6.2)歲?；甲挡课唬篢114椎，T129椎;L120椎，L26椎。致傷原因：22例跌摔傷，10例車(chē)禍傷，7例無(wú)明確外傷史。伴骨質(zhì)疏松16例，伴脊髓損傷11例。

1.2 治療方法 插管全麻后，患者先將骨折處對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)腰橋，平臥其上，先行過(guò)伸復(fù)位。后取俯臥位，后正中切開(kāi)入路暴露患椎，在其相鄰上下椎體植入椎弓根螺釘，安裝連接棒，撐開(kāi)、復(fù)位、鎖緊、固定，骨折塊回納，恢復(fù)患椎高度及生理前凸弧，消除椎管狹窄。術(shù)中螺釘不穩(wěn)定者換用聚甲基丙烯酸甲酯強(qiáng)化椎弓根螺釘。伴骨質(zhì)疏松者，準(zhǔn)備植骨床，經(jīng)椎弓根植入適量事先準(zhǔn)備好的自體或異體骨粒，緊密填充至開(kāi)口處。伴脊髓損傷者，行后入路椎板切開(kāi)減壓，清除椎管前方的骨碎片，解除對(duì)脊髓的壓迫，同法骨折復(fù)位后行后外側(cè)橫突間植骨融合。C型臂X線透視下確認(rèn)滿意后，沖洗切口，置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后臥床，常規(guī)使用抗生素，積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)護(hù)理，4 w后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 行X線片、CT、MRI等測(cè)定患椎前后緣高度、Cobb角、椎管占位;Frankel分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，VAS法進(jìn)行疼痛評(píng)分;記錄手術(shù)并發(fā)癥;術(shù)后隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后患者疼痛明顯減輕，X線片顯示患椎前后緣高度增大，Cobb角減小，椎管占位比例下降，神經(jīng)功能明顯改善，見(jiàn)表1、表2。39例患者中有33例獲得隨訪，平均(17.9±8.1)個(gè)月，1例患者術(shù)后1個(gè)月因肺部感染死亡，1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折延遲愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定折斷、連接桿折彎等現(xiàn)象，植骨患者骨塊融合良好，患椎高度等指標(biāo)也無(wú)明顯變化。

表1 手術(shù)前后主要指標(biāo)比較( s ，n=39)

表1 手術(shù)前后主要指標(biāo)比較( s ，n=39)

組別患椎前緣高度(%)評(píng)分術(shù)前患椎后緣高度(%)Cobb角(°)椎管占位(%)VAS 40.1±5.8 70.3±6.2 28.5±7.0 33.7±9.1 6.9±2.7術(shù)后 91.3±6.9 93.5±4.4 9.3±3.8 5.0±2.6 2.2±1.6 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 手術(shù)前后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)比較(n，n=39)

3 討論

胸腰椎骨折的開(kāi)放性術(shù)式包括前路和后路兩種，后路切開(kāi)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少等特點(diǎn)，因此最為常用〔2〕。后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)經(jīng)椎弓根撐開(kāi)復(fù)位，通過(guò)椎弓根釘與骨間的連接實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的穩(wěn)定，可明顯恢復(fù)患椎高度〔1〕。然而，胸腰椎骨折易損傷脊髓神經(jīng)功能;中老年患者多存在不同程度骨質(zhì)疏松，螺釘易松動(dòng)〔3〕，常規(guī)椎弓根內(nèi)固定復(fù)位難以達(dá)到穩(wěn)定的固定，此時(shí)需根據(jù)患者病情不同予以個(gè)體化治療。本研究中，伴骨質(zhì)疏松的16例患者結(jié)合椎弓根植骨，伴脊髓損傷的11例患者予以椎板切開(kāi)減壓，9例螺釘不穩(wěn)定者換用聚甲基丙烯酸甲酯強(qiáng)化椎弓根螺釘，術(shù)后患椎高度及Cobb角明顯改善、椎管占位明顯減少，神經(jīng)功能、病區(qū)疼痛等也有不同程度緩解;術(shù)后隨訪上述指標(biāo)無(wú)明顯改變，提示遠(yuǎn)期療效也較佳。

椎弓根內(nèi)固定術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定折斷、連接桿折彎、椎體高度丟失、骨折延遲愈合、神經(jīng)功能減退等，其中以螺釘松動(dòng)、椎體高度丟失、感染等最為常見(jiàn)。本研究中，一方面先在術(shù)臺(tái)上行過(guò)伸體位復(fù)位，盡量復(fù)位骨折處;另一方面，術(shù)前以雙能X線吸收法測(cè)定骨密度，輔以X片、CT等檢查結(jié)果，結(jié)合術(shù)中操作判斷螺釘穩(wěn)定性，置釘不穩(wěn)時(shí)加用聚甲基丙烯酸甲酯強(qiáng)化，后者可在椎體松質(zhì)骨中擴(kuò)散，通過(guò)增加與骨的接觸面而使得螺釘穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)〔4〕，本研究中僅1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)現(xiàn)象。伴骨質(zhì)疏松者單純椎弓根內(nèi)固定的生物力學(xué)支持不足，術(shù)后易出現(xiàn)椎體高度丟失，通過(guò)椎弓根植骨可補(bǔ)充患椎處的骨質(zhì)缺失，增強(qiáng)椎體支撐能力，骨性愈合后可最大限度保持患椎高度及脊柱的生理曲度，本研究隨訪中均未發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失現(xiàn)象出現(xiàn)。由于術(shù)后要求患者長(zhǎng)時(shí)間臥床等原因，易發(fā)生肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染，加之中老年患者多合并糖尿病、慢性支氣管炎等感染類(lèi)疾病，術(shù)后除使用抗生素等抗感染治療外，還需積極治療基礎(chǔ)疾病，予以營(yíng)養(yǎng)支持、改善代謝紊亂、提高機(jī)體免疫力等圍術(shù)期的護(hù)理。本研究中1例因肺部感染死亡患者身前即合并有慢性支氣管炎。

綜上所述，經(jīng)后路采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)病情予以個(gè)體化治療，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)胸腰椎骨折中老年患者療效肯定。

1 Dai LY.Principles of management of thoracolumbar fractures〔J〕.Orthop Surg，2012;4(2)：67-70.

2 Allain J.Anterior spine surgery in recent thoracolumbar fractures：an update〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2011;97(5)：541-54.

3 臧 虎，趙寶林，彭傳剛，等.椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨治療老年胸腰椎骨折〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(11)：1370-2.

4 李春華，樊仕才，金大地，等.強(qiáng)化骨質(zhì)疏松椎弓根螺釘治療老年腰椎疾患〔J〕. 臨床骨科雜志，2009;12(2)：150-2.