李洪新 王德強(qiáng) (勝利石油管理局建翔醫(yī)院，山東 濱州 256600)

早期靜脈溶栓治療以及介入治療急性心肌梗死(AMI)可顯著改善患者預(yù)后，有效降低死亡率，但患者治療后要恢復(fù)體力以及身心功能則需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療〔1〕。研究表明，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的AMI患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效降低長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，有效降低患者的致殘率〔2〕，因此，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的重視。本研究擬觀察康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)AMI患者心功能以及腦鈉肽(BNP)水平的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年8月至2011年11月收治的90例AMI患者作為觀察對(duì)象，男56例，女34例，年齡56～83〔平均(63.8±4.6)〕歲;其中下壁心梗28例，前間壁心梗19例，前壁心梗18例，側(cè)壁心梗16例，大面積心梗9例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有發(fā)生AMI后心絞痛、惡性心律失常、心力衰竭以及心源性休克等心血管疾病;沒(méi)有合并嚴(yán)重的高血壓、肺部疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的疾病;左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞35%，血壓在正常范圍內(nèi)，killip分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心肌酶譜趨向好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者血壓不穩(wěn)定，有廣泛的前壁或者多部位心肌梗死，肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過(guò)正常值的5倍，心功能killip分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和康復(fù)組，每組45例，兩組性別、年齡以及病情較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行AMI常規(guī)治療，同時(shí)做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，第1周臥床休息;第2周在床上活動(dòng)訓(xùn)練;第3周在室內(nèi)活動(dòng)訓(xùn)練;第4周在室外活動(dòng)訓(xùn)練?？祻?fù)組第1～2天臥床休息;第3天行上肢被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每日早晚兩次，每次5 min;第3天行深呼吸訓(xùn)練，分早晚兩次訓(xùn)練，每次5 min;第4天進(jìn)行手腳和四肢大關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，每天早晚兩次，每次5 min;第5天行協(xié)助靠床坐位訓(xùn)練，分早晚兩次訓(xùn)練，每次5 min;第6天行床上自主活動(dòng)訓(xùn)練;第7天行扶床走路活動(dòng)訓(xùn)練，每次10步，每天早晚2次;第8天進(jìn)行室內(nèi)步行，每次20步，每天早晚2次;第9～16天進(jìn)行每次步行50 m的訓(xùn)練，每天早晚兩次，此后每次步行增加50～100 m。所有患者住院后24 h內(nèi)以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)后1、3個(gè)月采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、LVEF以及左室短軸縮短率(LVFS)。分別于治療前24 h、治療后1、2個(gè)月抽取患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)BNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能變化比較 兩組治療前24 h與治療后1個(gè)月的LVEDd、LVEF、LVFS對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2個(gè)月與治療后1個(gè)月和治療前24 h對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且康復(fù)組LVEDd下降程度以及LVEF和LVFS上升程度均明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)運(yùn)動(dòng)前后心臟各指標(biāo)比較( s ，n=45)

表1 兩組康復(fù)運(yùn)動(dòng)前后心臟各指標(biāo)比較( s ，n=45)

與治療前24 h比較：1)P＜0.05;與對(duì)照組比較：2)P＜0.05;下表同

心臟指標(biāo) 時(shí)間 康復(fù)組 對(duì)照組LVEDd(mm)治療前24 h 61.3±6.4 61.4±6.5治療后1個(gè)月 60.1±5.8 60.9±6.1治療后2個(gè)月 54.9±5.11)2) 58.4±5.91)LVEF(%)治療前24 h 0.40±0.05 0.40±0.06治療后1個(gè)月 0.42±0.04 0.41±0.03治療后2個(gè)月 0.51±0.061)2) 0.47±0.051)LVFS(%)治療前24 h 19.78±5.49 19.89±5.69治療后1個(gè)月 21.34±7.23 20.12±6.41治療后2個(gè)月 32.18±7.391)2) 25.21±7.091)

2.2 血漿BNP含量變化比較 正常人血漿BNP含量約為(39±8.9)pg/ml，兩組患者治療前24 h血漿BNP含量均明顯高于正常值(P＜0.05)，治療后1個(gè)月和3個(gè)月兩組血漿BNP含量均明顯下降，但康復(fù)組的下降程度明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血漿BNP含量比較( s ，pg/ml，n=45)

表2 兩組血漿BNP含量比較( s ，pg/ml，n=45)

個(gè)月對(duì)照組 308.9±63.1 278.6±36.11) 167.3±26.31)組別 治療前24 h 治療后1個(gè)月 治療后2康復(fù)組 310.2±62.9 245.1±26.21)2) 92.1±14.91)2)

3 討論

以往臨床研究表明人臥床后每天肌力將會(huì)丟失1%～3%〔3〕，所以對(duì)于老年AMI患者，盡早進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以有效避免由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的便秘、血管栓塞、肌肉萎縮以及免疫力下降等并發(fā)癥。心肌梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效改善其心肌缺血狀況，加快血液流速，增強(qiáng)心血管儲(chǔ)備能力，從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，有利于修復(fù)梗死心肌功能，從而使患者盡快恢復(fù)生活自理能力以及社會(huì)功能〔4〕。另外，長(zhǎng)期臥床的AMI老年患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以有效預(yù)防并消除這些精神上的并發(fā)癥，康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以解除部分老年患者對(duì)早期下床進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的恐懼心理。需要注意的是AMI后過(guò)早的運(yùn)動(dòng)易增加心臟負(fù)荷，所以在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)一定要及時(shí)進(jìn)行心功能監(jiān)測(cè)〔5〕。

臨床研究表明BNP具有利尿、利鈉以及擴(kuò)血管的作用，并且對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)具有一定的抑制作用，檢測(cè)心肌梗死患者血漿BNP水平變化對(duì)預(yù)測(cè)患者心功能和評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值〔6〕。AMI患者的BNP水平升高常常是由于心室擴(kuò)張、容量以及壓力負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致非梗死區(qū)和梗死區(qū)交界處承受的室壁壓力明顯增加，AMI后誘導(dǎo)心室肌BNP基因大量表達(dá)，使該區(qū)域發(fā)生缺血性損傷的心肌細(xì)胞大量分泌BNP，同時(shí)也使梗死區(qū)存活的缺血性損傷心肌細(xì)胞大量表達(dá)BNP，從而使AMI患者血漿中BNP含量明顯升高，心室收縮和舒張功能急劇減弱，容量負(fù)荷加重，心室擴(kuò)展，心室壁明顯牽張。另外，BNP還參與調(diào)節(jié)血壓、血容量以及水鹽平衡，通過(guò)自分泌或者旁分泌方式增強(qiáng)心肌舒張功能，并有效抑制心肌纖維化和心肌肥大。所以，血漿BNP水平變化情況與AMI的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)于預(yù)測(cè)心肌梗死后左室重構(gòu)、心功能變化以及長(zhǎng)期預(yù)后具有重要臨床價(jià)值〔7〕。

本研究結(jié)果顯示提示早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效改善AMI患者的心肌功能，可使患者的BNP水平明顯下降，對(duì)于BNP濃度升高的AMI患者，治療時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行抗凝、抗栓以及抗血小板治療，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，并盡早行再灌注治療以改善預(yù)后。

1 金培印，韓勤甫，王淑紅，等.康復(fù)治療對(duì)急性心肌梗死患者血漿腦鈉肽水平的影響〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007;16(6)：523-5.

2 田彩藝.急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理康復(fù)效果觀察〔J〕.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012;19(6)：44-5.

3 甄嚴(yán)杰，何翠竹，王 燕.急性心肌梗死患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)〔J〕.河北醫(yī)藥，2011;33(21)：3340-1.

4 王淑云，張曉春，董玉珍.急性心肌梗死患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)預(yù)后觀察〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008;8(33)：8149-50.

5 李毓強(qiáng).急性心肌梗死患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)預(yù)后探討〔J〕.醫(yī)學(xué)信息(半月刊)，2011;24(9)：4279.

6 王玉敏，任 波，王 權(quán)，等.血漿腦鈉肽在心力衰竭患者中的診斷價(jià)值〔J〕. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2008;28(8)：809-10.

7 趙雅琳，蔣寶國(guó).急性心肌梗死患者溶栓后血漿中腦鈉素濃度變化的研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2006;8(3)：168-70.