王志剛 (廣西區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541002)

老年患者機(jī)體抵抗力下降，各系統(tǒng)器官發(fā)生退行性改變，各臟器功能低下，并存疾病較多，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力降低，因此加強(qiáng)老年患者合并高血壓患者圍術(shù)期管理至關(guān)重要。本研究比較全身麻醉(全麻)與硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻老年高血壓患者圍術(shù)期血壓、心率的變化，擬為老年高血壓患者的手術(shù)麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年5月至2011年12月?lián)衿谑中g(shù)的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)高血壓患者80例，男42例，女38例，年齡65～80(平均68)歲。60例有原發(fā)性高血壓4～16年，其余20例在入院后診斷為原發(fā)性高血壓，標(biāo)準(zhǔn)參照WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑或復(fù)方利血平片等治療。服抗高血壓藥物至手術(shù)當(dāng)日早晨。隨機(jī)分為全麻組40例，男22例，女18例，年齡65～79歲，體重(68.9±9.0)kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.9±2.1)kg/m2;硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組40例，男女各20例，年齡66～80歲，體重(70.4±8.7)kg，BMI(22.5±3.2)kg/m2，兩組患者術(shù)前一般資料無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 全麻組患者采取全麻(靜吸復(fù)合)，硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組采取硬膜外神經(jīng)阻滯(硬膜外微量泵連續(xù)注藥)復(fù)合全麻。兩組麻醉前30 min均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，入手術(shù)室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格液10 ml/kg。連接多功能心電監(jiān)測(cè)儀(DETEX-OHMEDA，美國通用電氣公司)，A-line麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(Danmeter公司，軟件版本4.1)和BIS監(jiān)測(cè)儀(Aspect，美國)。硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組患者行靜吸復(fù)合全身麻醉+連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯。具體操作為：術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.2 g。全麻誘導(dǎo)前先于T8～10硬膜外穿刺、置管。并經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因5 ml，麻醉平面控制在T4～12;硬膜外起效之后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加1.5%的利多卡因5 ml。靜注丙泊酚、琥珀膽堿快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管;全麻組患者全麻維持用恩氟烷持續(xù)吸入，間斷吸入芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者入手術(shù)室前后、硬膜外起效后、全身麻醉誘導(dǎo)后、插管即刻及插管后5 min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)的變化。

2 結(jié)果

兩組入室前SBP、DBP、HR均無顯著差異(P＞0.05);全麻組硬膜外平穩(wěn)后、誘導(dǎo)后、插管即刻、插管后5 min的DBP與入室后比較，均有顯著差異(均P＜0.05);硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組硬膜外平穩(wěn)后、誘導(dǎo)后、插管即刻、插管后5 min的SBP、DBP和插管即刻、插管后5 min的HR與入室后比較，均有顯著差異(均P＜0.05)。其余指標(biāo)無明顯變化。見表1。

表1 兩組插管前后SBP、DBP和HR的變化( s，n=40)

表1 兩組插管前后SBP、DBP和HR的變化( s，n=40)

與入室后比較：1)P＜0.05;與全麻組比較：2)P＜0.05

5 min全麻組 24.1±1.4 17.3±2.8 18.9±2.3 19.7±1.5 18.2±1.8組別 SBP(kPa)入室后 硬膜外平穩(wěn)后 誘導(dǎo)后 插管即刻 插管后硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組 24.5±1.1 15.8±1.181)2) 14.2±0.91)2) 14.0±0.41)2) 14.9±0.51)2)10.6硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組 12.7±2.0 10.9±0.21)2)10.1±0.51)2)9.7±0.71)2)9.3±0.21)2)85.3±9.7 79.8±8.3 81.8±6.1 78.1±6.31)2)75.8±8.01)2)5 min全麻組 13.8±1.7 10.3±1.21)15.9±2.11)16.3±2.41)15.7±2.51)84.9±10.3 80.7±8.2 85.9±9.1 88.2±10.2 89.0±組別 DBP(kPa)入室后 硬膜外平穩(wěn)后 誘導(dǎo)后 插管即刻 插管后5 min HR(次/min)入室后 硬膜外平穩(wěn)后 誘導(dǎo)后 插管即刻 插管后

3 討論

高血壓患者全麻誘導(dǎo)期間，預(yù)防和減輕應(yīng)激反應(yīng)所引起的心血管反應(yīng)是臨床麻醉的一個(gè)重要問題。全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管對(duì)機(jī)體的刺激較強(qiáng)，常引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變及兒茶酚胺反應(yīng)，對(duì)高危患者容易造成威脅〔1，2〕。擇期高血壓患者術(shù)前雖經(jīng)有效的降壓治療，但患者進(jìn)入手術(shù)室后往往會(huì)因環(huán)境變化、對(duì)手術(shù)的恐懼等因素造成精神過度緊張，血壓也隨之迅速升高。臨床上實(shí)施的部分大手術(shù)，用單一的麻醉方法往往難以滿足治療需要。聯(lián)合應(yīng)用全麻和硬膜外麻醉，可減少全麻用藥量，減輕氣管插管的刺激，降低麻醉藥對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，同時(shí)還可阻斷腎上腺交感神經(jīng)向心傳導(dǎo)，兩者利用各自的特點(diǎn)克服單一麻醉的不足，從而提高麻醉質(zhì)量。但硬膜外腔注射局麻藥濃度不能保持恒定，因而麻醉效果不穩(wěn)定，注藥間隔時(shí)間、注藥速度、劑量均具有盲目性〔3～5〕。由于硬膜外一次給藥量大且集中，局麻藥使得運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)的傳出纖維受到阻滯，增強(qiáng)了迷走神經(jīng)興奮的反射性，故給藥后血壓波動(dòng)大，使周圍血管擴(kuò)張，外周阻力下降和回心血量減少，低血壓發(fā)生率明顯增高。隨時(shí)間延長，麻醉藥逐漸分解代謝，對(duì)神經(jīng)阻滯作用逐漸減弱或消退，血壓回升，追加麻醉藥后血壓再次下降，如此反復(fù)，對(duì)患者術(shù)中承受力、術(shù)后恢復(fù)、心功能會(huì)產(chǎn)生不利影響。本研究采用全麻(靜吸復(fù)合)加硬膜外微量泵連續(xù)注藥的方法，將硬膜外分次推注改為持續(xù)輸注，單位時(shí)間內(nèi)將局麻藥少量、持續(xù)、均勻地注入硬膜外腔，維持麻醉藥濃度恒定，克服分次注藥量大且集中的缺點(diǎn)，避免了反復(fù)注局麻藥引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)〔6～8〕。本結(jié)果提示全麻組血壓波動(dòng)大，硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組血壓循環(huán)平穩(wěn)，微量泵恒速注藥用于硬膜外麻醉可使局麻醉藥吸收代謝更符合藥代動(dòng)力學(xué)，可防止因間斷注藥引起的血壓波動(dòng)，對(duì)血液循環(huán)不穩(wěn)定的患者尤為適用。綜上，全麻復(fù)合硬膜外阻滯能有效抑制氣管插管時(shí)引起的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者心血管系統(tǒng)。同時(shí)還能減少吸入麻醉藥及肌松藥的用量，縮短拔管時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好;持續(xù)輸注，降低了麻醉平面，避免血壓過度降低，減少藥物對(duì)患者不利影響。

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