董家剛龐顯倫

1．四川省宜賓市第三人民醫(yī)院普外科，四川 宜賓 644000;2．四川省瀘州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生科，四川 瀘州 646000

不同手術(shù)方式一期治療急診左半結(jié)腸疾患的臨床效果比較

董家剛1龐顯倫2

1．四川省宜賓市第三人民醫(yī)院普外科，四川 宜賓 644000;2．四川省瀘州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生科，四川 瀘州 646000

目的:比較研究急診左半結(jié)腸一期修補(bǔ)、切除吻合術(shù)的不同手術(shù)方式效果。方法:近4年我院收治的需手術(shù)治療的左半結(jié)腸急診患者60例，隨機(jī)分為四組。對(duì)照組1行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸預(yù)防性外置;對(duì)照組2采用損傷結(jié)腸或吻合口結(jié)腸外置;對(duì)照組3經(jīng)肛門置入內(nèi)引流管;治療組經(jīng)用長(zhǎng)造瘺管經(jīng)肛門置入預(yù)防性、可控性外置結(jié)腸近段。觀察患者術(shù)后腹脹痛的臨床癥狀、切口感染率、腸瘺發(fā)生率、住院時(shí)間。結(jié)果:各組切口感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療組腹部脹痛發(fā)生率低于對(duì)照1、2組;治療組腸瘺發(fā)生率低于對(duì)照2、3組;治療組住院時(shí)間低于對(duì)照各組。結(jié)論:治療組可控性結(jié)腸外置在急診左半結(jié)腸一期手術(shù)中具有優(yōu)越性。

左半結(jié)腸;一期治療;手術(shù)方式

左半結(jié)腸因腸管積糞多、壓力高、血運(yùn)差、腸壁薄而愈合能力差，為保證術(shù)后安全，傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)于無充分腸道準(zhǔn)備的左半結(jié)腸損傷或腫瘤性梗阻多行二期手術(shù)，增加患者的痛苦［1］。近幾年由于吻合技術(shù)的提高，高效抗生素的應(yīng)用以及手術(shù)方式的改進(jìn)，急診左半結(jié)腸I期切除吻合的報(bào)道逐漸增多。左半結(jié)腸在血液循環(huán)和腸腔內(nèi)糞便性質(zhì)等方面與右半結(jié)腸不同，急性病例的處理仍然棘手。在醫(yī)患關(guān)系較為緊張的今天，急癥左半結(jié)腸疾患的手術(shù)一直困擾著外科醫(yī)生們。為探索較為科學(xué)合理的治療方式，我院對(duì)2007年1月至2012年5月在院的60例左半結(jié)腸急癥患者分組施行手術(shù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組60例，男39例，女21例。年齡26～85歲，平均年齡55.5歲。均因急腹癥入院，發(fā)病2小時(shí)～6天。術(shù)中證實(shí)有左半結(jié)腸病變。結(jié)腸損傷18例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死3例，左嵌頓性斜疝乙狀結(jié)腸嵌頓缺血壞死3例，乙狀結(jié)腸系膜膿腫2例。左半結(jié)腸癌34例，其中腺癌27例，鱗癌7例，均并發(fā)急性腸梗阻，有腹膜炎體征。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將各類手術(shù)病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。根據(jù)患者輔助檢查情況作快速術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)用高效抗菌素，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。術(shù)中常規(guī)腹腔探查，對(duì)于梗阻后腸管擴(kuò)張重的患者行腸管減壓，所有病例清理病變腸段近端15cm內(nèi)、遠(yuǎn)端10cm內(nèi)的糞便并用碘伏液消毒，修補(bǔ)或切除病變腸段、一期吻合。保證吻合口血供好、無張力。常規(guī)修補(bǔ)或根治性手術(shù)后:對(duì)照組1行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸預(yù)防性外置，觀察患者術(shù)后無腸瘺再還納入腹;對(duì)照組2采用損傷結(jié)腸或吻合口結(jié)腸外置，觀察無結(jié)腸瘺后還納;對(duì)照組3經(jīng)肛門置入內(nèi)引流管后關(guān)腹;治療組經(jīng)肛門置入自制長(zhǎng)腸造瘺管，病變結(jié)腸近段預(yù)防性外置，保證造瘺管位于外置結(jié)腸近端、爬坡轉(zhuǎn)角處，僅能允許腸氣通過，糞便不能通過，避免患者術(shù)后腹脹，待術(shù)后10天左右病員無腸瘺后將外置結(jié)腸放入腹腔。所有病人腹腔內(nèi)溫鹽水清洗后于修補(bǔ)處、吻合口置引流管。常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)治療，并行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后腹脹痛的臨床癥狀、切口感染率、腸瘺發(fā)生率、住院時(shí)間等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中針對(duì)計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)推斷采用方差分析;針對(duì)計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)描述采用率，統(tǒng)計(jì)推斷采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

見表1。術(shù)后腹脹痛發(fā)生率、切口感染率、腸瘺發(fā)生率等指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。腹部脹痛發(fā)生率和腸瘺發(fā)生率在各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)而采用卡方分割進(jìn)行兩兩比較，比較結(jié)果顯示:對(duì)于腹部脹痛發(fā)生率，治療組和對(duì)照組3之間無差異，治療組和其余兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)于腸瘺發(fā)生率，治療組和對(duì)照組1之間無差異，治療組和其余兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院天數(shù)比較采用方差分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而采用LSD方法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示每?jī)蓚€(gè)組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 四組患者腹脹痛的臨床癥狀、切口感染率、腸瘺發(fā)生率、住院時(shí)間比較

3 討論

左半結(jié)腸因其解剖及生理上的特點(diǎn)，其內(nèi)糞便比右半結(jié)腸干燥，含菌量多，腸壁?。?］;多數(shù)急診患者一般狀況差，存在失血、水鹽電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等;急診手術(shù)不能常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后腹腔污染、腸瘺等并發(fā)癥增加。急診左半結(jié)腸手術(shù)治療的術(shù)式選擇一直有爭(zhēng)議。近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，所以傳統(tǒng)方法分期手術(shù)顯得更加安全。但分期手術(shù)無形中增加了病人的痛苦，增加了費(fèi)用，特別是腫瘤患者因此可能喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。尋找可行的一期切除吻合方法臨床有迫切的需要。

左半結(jié)腸手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腸瘺，一期手術(shù)修補(bǔ)、切除吻合的安全與否，能否推廣關(guān)鍵在于防止腸瘺的發(fā)生。國(guó)外研究結(jié)果顯示，如未經(jīng)腸道準(zhǔn)備即行一期切除吻合，結(jié)腸灌洗一期吻合術(shù)后腸瘺的發(fā)生率為2.3%～4.0%，甚至高達(dá)16.7%，顯著高于分期手術(shù)者［3－4］。雖然基質(zhì)膠原代謝異常等可能是結(jié)腸吻合口漏重要的內(nèi)在因素，但許多學(xué)者認(rèn)為改進(jìn)手術(shù)方法是減少吻合口漏發(fā)生、降低糞性腹膜炎的危險(xiǎn)、減少死亡的有效而現(xiàn)實(shí)的措施［5］。

為減少腸瘺及其他并發(fā)癥，許多學(xué)者做了大量的探索。在本組手術(shù)方式中，對(duì)照組1行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸預(yù)防性外置，術(shù)后腹脹、腹痛發(fā)生率高，胃腸道功能恢復(fù)晚，進(jìn)食晚。并且進(jìn)食后如果有腸瘺需行外置結(jié)腸切開造瘺，二期再還納入腹。對(duì)照組2采用損傷結(jié)腸或吻合口結(jié)腸外置，該組病員由于結(jié)腸外置，腸功能恢復(fù)晚，術(shù)后腹脹、腹痛重;外置的損傷修補(bǔ)或腸瘺6例，較其他組多，這和部分學(xué)者報(bào)道的一致，張連陽(yáng)等［6］認(rèn)為損傷結(jié)腸外置術(shù)是I期修補(bǔ)和改道手術(shù)的結(jié)合，但腹壁外外置約21%～50%外置腸襻轉(zhuǎn)變?yōu)樵炜冢h(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床上I期修補(bǔ)后腸瘺的發(fā)生率，可能因素包括外置腸道干燥、腸腔曲折、靜脈回流障礙和提出腹壁存在張力等。但該組由于結(jié)腸瘺發(fā)生在腹部外，處理相對(duì)容易，不至發(fā)生嚴(yán)重后果。對(duì)照組3經(jīng)肛門置入內(nèi)引流管后關(guān)腹，該組腹痛腹脹輕微，發(fā)生例數(shù)少，但腸瘺發(fā)生4例，可能是結(jié)腸糞便多干結(jié)，置普通引流管達(dá)不到減壓、引流目的，并且該組發(fā)生腸瘺后需再次手術(shù)，這是很多病員難以接受的。

通過對(duì)幾組手術(shù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組手術(shù)后切口感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;腹部脹痛發(fā)生率以對(duì)照1、2組高;治療組腸瘺發(fā)生率低于對(duì)照2、3組。對(duì)于腸瘺，治療組無1例發(fā)生，對(duì)照組1發(fā)生3例，但兩組間腸瘺發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)病例數(shù)太少，增加實(shí)驗(yàn)病例數(shù)，治療組腸瘺發(fā)生率更低。住院天數(shù)以治療組最短，對(duì)照2組最長(zhǎng)。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，可控性結(jié)腸外置應(yīng)用于急診左半結(jié)腸一期手術(shù)有一定的優(yōu)越性。

我院可控性結(jié)腸外置在急診左半結(jié)腸一期手術(shù)中，置入的硅膠管為F18－22潘氏引流管，置入后縫合固定于肛周，該管直徑約0.6cm，不會(huì)引起病員嚴(yán)重不適，在外置結(jié)腸內(nèi)不會(huì)引起腸管血供障礙，置入后頭端不易被堵管，保證了腸道氣體的排除，避免了術(shù)后腹脹。提出外置的結(jié)腸可控性形成爬坡，轉(zhuǎn)角，真正避免了術(shù)后腸道功能恢復(fù)后糞便到達(dá)、滯留在病變腸段，保證了吻合口的低張力及相對(duì)清潔。手術(shù)后進(jìn)食早，避免了低蛋白、營(yíng)養(yǎng)失衡等引起腸瘺的機(jī)會(huì)。還納外置結(jié)腸后還可可控性觀察:進(jìn)食后觀察無修補(bǔ)、吻合口瘺后在外置結(jié)腸下置一小兒尿管，將外置結(jié)腸放還入腹，尿管尾留在腹腔外，油紗填覆切口，繼續(xù)進(jìn)食，如果出現(xiàn)瘺可再次提出可控性外置結(jié)腸，達(dá)到真正造瘺治療腸瘺。有學(xué)者研究報(bào)道，即使經(jīng)過精心的術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)直腸癌的腸瘺發(fā)生率達(dá)2.9%～10.2%［7－8］。本治療組無腸瘺發(fā)生，腸瘺發(fā)生率低于以前的報(bào)道及對(duì)照2、3組。該手術(shù)有效地減少了并發(fā)癥發(fā)生率，特別是腸瘺的發(fā)生率，是急癥左半結(jié)腸疾患一種安全、科學(xué)的治療方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］ 劉浩．急診左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合術(shù)的臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(28):50－51．

［2］ 孫淑明，吳利標(biāo)，陳淑真等．術(shù)中結(jié)腸灌洗在治療左半結(jié)腸癌性梗阻時(shí)腸道細(xì)菌學(xué)的研究［J］．中華胃腸外科雜志，2004，7(4):292－294．

［3］ Villaar JM，Martnez AP，Villegas MT，et al．Surgical options for malignant left sided colonic obstruction［J］．Surg Today，2005，35(4):275－281．PMID:15815842．

［4］ Baccari P，Bisagni P，Crippa S，et al．Operative and long－term resuits after one－stage surgery for obstructing colonic cancer［J］．Hepatogastroenterology，2006，53(71):698－701．PMID:17086871．

［5］ 曹葦，陳易人，賈鑫．吻合口漏患者結(jié)腸組織中膠質(zhì)膠原代謝異常的研究［J］．中華普通外科雜志，2002，17(11):667－679．

［6］ 張連陽(yáng)，王韜，李英才等．結(jié)直腸損傷診斷治療策略，創(chuàng)傷外科雜志［J］．2008，4(10):295－297．

［7］ 顏登國(guó)，張汝一，甑運(yùn)寰等．結(jié)直腸癌切除術(shù)后腸瘺的治療［J］．中華胃腸外科雜志，2006，5(9):408．

［8］ Law WI，Chu KW，Ho JW，et al．Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resction with total mesorectal excision［J］．Am J Surg，2000，179(2):92－96．PMID:10773140．

Compare the diffirent surgical methods of treatment on one－stage the emergency left colon

Jia－gang DONG1，Xian－lun PANG2
1．Department of Generral Surgery，The Third People，s Hospital in Yibin Sichuan Yibin 644000;2．Department of Health，Medical College of Luzhou Sichuan Luzhou 646000

Object:To compare a repair of the emergency left colon，the effect of different surgical approach for resection and anastomosis．Methods:Left colon in emergency patients required surgical treatment of the past four years our hospital，There are 60 cases which are randomly divided into four groups．Control group1，a line of the transverse colon or sigmoid preventive external;control group2，damage the colon or anastomotic colon external;control group 3 placed within the drainage tube through the anus;treatment group by using a long fistula placed in preventive through the anus，can be controllability of external colon proximal．Clinical symptoms observed in patients with postoperative abdominal pain and distension，wound infection，intestinal fistula incidence，duration of hospitalization．Result:the wound infection rate was no significant difference，treatment group，abdominal pain incidence is lower than the control group 1 and 2，intestinal fistula incidence is lower than the control groups 2 and 3，length of stay lower than the control groups．Conclusion:controllability colon external is superior to the other surgical approachs in an emergency left colon surgery．

Left colon;one－stage treatment;surgical approach

R656.9

A

1007－8517(2012)15－0112－02

董家剛，碩士，副主任醫(yī)師。

2012.06.28)