孫美娟 王秀英 楊選影 劉濤 梁爽 曲海軍

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島266003）

抗菌藥物為臨床應(yīng)用非常廣泛的藥物之一，但隨著臨床使用的不合理，細菌耐藥日益嚴重。近年來，國家相關(guān)部門相繼出臺了多項法律法規(guī)，規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，取得了良好效果。本文通過對我院腦科醫(yī)院2008 -2010 年住院患者抗菌藥物使用情況進行回顧性統(tǒng)計、分析，為臨床進一步合理使用抗菌藥物，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2008 - 2010 年醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）腦科醫(yī)院藥品出庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、單價、銷售數(shù)量、金額等。

1.2 方法

同通用名不同規(guī)格、不同廠家的藥品折算后求和為該藥品的總消耗量。限定日劑量（DDD）采用《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010 版）和《新編藥物學(xué)》（第17 版）推薦的成人平均日劑量，文獻未收載的藥品以藥品說明書為準。用藥頻度（DDDs）＝該藥品消耗量/ 該藥物DDD 值。DDDs 越大，說明此種藥物的使用頻率越高。將數(shù)據(jù)進行銷售金額和DDDs 分類排序。

2 結(jié)果

2008 - 2010 年腦科醫(yī)院抗菌藥物銷售金額占西藥總銷售金額的比例見表1。2008 - 2010 年各類抗菌藥物品種數(shù)、銷售金額及所占抗菌藥物金額比例見表2。2008 -2010 年銷售金額排序前10 位的抗菌藥物見表3。2008 -2010 年DDDs 排序前10 位的抗菌藥物見表4。

3 討論

3.1 由表1 可見，2008 - 2010 年隨著我院腦科醫(yī)院規(guī)模擴大和住院患者的增多，西藥總銷售金額逐年遞增，抗菌藥物的銷售金額也呈遞增狀態(tài)。品種數(shù)2008 年和2009 年比較穩(wěn)定，分別為38 種和39 種，2010 年增加為43 種，經(jīng)統(tǒng)計增加的品種分別為頭孢孟多酯、頭孢美唑、頭孢他啶、比阿培南、頭孢噻肟鈉/ 舒巴坦鈉、甲砜霉素甘氨酸酯、伏立康唑、伊曲康唑，增加的品種主要為第二、三代頭孢和抗真菌藥物，其中比阿培南為新上市的高端碳青霉烯抗菌藥物。而頭孢匹羅、依替米星、奧硝唑、加替沙星停用。雖然2010 年抗菌藥物品種數(shù)最多，但其銷售金額增幅（19.96%）和所占比例（23.68%）卻較低，分析認為與2010年執(zhí)行山東省藥品集中掛網(wǎng)采購，藥品價格下調(diào)有關(guān)。

表1 2008-2010 年腦科醫(yī)院抗菌藥物銷售金額及占西藥總銷售金額比例

表2 2008-2010 年腦科醫(yī)院各類抗菌藥物品種數(shù)、銷售金額及所占抗菌藥物金額比例

3.2 由表2 可見，3 年我院腦科醫(yī)院各類抗菌藥物的使用金額有較大差異，其中第三代頭孢菌素、糖肽類抗菌藥物連續(xù)3 年銷售金額均位于前列，說明腦科醫(yī)院抗菌藥物的選擇起點較高。文獻[1]報道在神經(jīng)外科感染中，以革蘭陰性桿菌為主，約占59.8%，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌；革蘭陽性球菌約占32.5%，絕大部分為金黃色葡萄球菌。第三代頭孢菌素抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌的抗菌活性較好，糖肽類抗菌藥物適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染，因此針對腦科醫(yī)院感染菌群特點，第三代頭孢菌素和糖肽類抗菌藥物在應(yīng)用中占有較多比例相對合理，但并不排除臨床醫(yī)師經(jīng)驗性選擇高端抗菌藥物的情況。有文獻報道[2]，第三代頭孢菌素的大量應(yīng)用是造成超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥的重要原因之一。第四代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌活性優(yōu)于第三代頭孢菌素，用于超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶菌株引起的感染。由表2 可見，我院腦科醫(yī)院第四代頭孢菌素的使用在2008、2009 年占有較高的比例（分別為11.16%、13.22%），這可能與部分臨床醫(yī)師不根據(jù)病原菌檢測，單憑經(jīng)驗選擇高端、廣譜抗菌藥物有關(guān)。我院在2010 年針對特殊使用的抗菌藥物制定了一系列相關(guān)規(guī)定，并加強了臨床藥師對抗菌藥物合理使用的監(jiān)督指導(dǎo)，第四代頭孢菌素的銷售金額比例明顯下降，品種數(shù)也相應(yīng)減少。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，以往使用率較高的喹諾酮類藥物的銷售金額在這3 年中均占有很少的比例，這是由于這類藥物在臨床的普遍使用，細菌耐藥性明顯增加。另外，2008 年衛(wèi)生部第48 號文[3]要求嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用，因此喹諾酮類藥物的使用金額較低，且3 年中呈明顯下降趨勢。

表3 2008-2010 年銷售金額排序前10 位的抗菌藥物

表4 2008-2010 年DDDs 排序前10 位的抗菌藥物

3.3 由表3 可見，3 年中銷售金額排序列前10 位的藥品占抗菌藥物總銷售金額的比例逐年下降，說明宏觀調(diào)控（國家發(fā)展和改革委員會降價和集中招標采購）對降低藥品價格、降低患者經(jīng)濟負擔起到了積極的作用。在抗菌藥物銷售金額排序前10 位的品種中，萬古霉素3 年的排序分別為1、2、1 位，這與其對革蘭陽性菌嚴重感染，尤其對其他抗菌藥耐藥的耐甲氧西林菌株導(dǎo)致的感染有很好療效有關(guān)，且萬古霉素在腦膜炎時可滲入腦脊液并達到有效抑菌濃度。另外，該藥價格偏高也是一個重要的原因，其DDDs 排序靠后也證實了這點。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3 種加酶抑制劑的復(fù)方制劑（哌拉西林/ 舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦） 在2009、2010 年的銷售金額進入前10位且占有較高的比例，這與隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥情況加重有關(guān)。舒巴坦和他唑巴坦為常用的酶抑制劑，其酶抑制活性強，且對不動桿菌有直接的抗菌活性[4]。

3.4 由表4 可見，除價格較高的萬古霉素外，大多數(shù)抗菌藥物的DDDs 排序與金額排序有較好的一致性?？诜^孢地尼在2008 年沒有進入前10 位，2009、2010 年的DDDs排序分別為第4 位和第2 位，這說明隨著我院抗菌藥物合理使用管理的加強，療效肯定、價格低廉的口服抗菌藥物逐步得到臨床的廣泛應(yīng)用，這也與衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求相一致?？拐婢幬锟诜颠蛟?010 年的DDDs 排序首次進入第10 位，且同年抗真菌類藥物的銷售金額也比前兩年增高，國內(nèi)相關(guān)文獻[1]也報道了真菌相關(guān)性感染在神經(jīng)外科醫(yī)院感染中占有一定的比例，究其原因，與大劑量使用高效、廣譜抗菌藥物有關(guān)。

考慮到腦科醫(yī)院患者的特殊性，我院腦科醫(yī)院的抗菌藥物使用基本合理，但也存在著諸多問題，例如抗菌藥物的選擇起點較高，根據(jù)抗菌藥物分級管理目錄需要特殊使用的抗菌藥物占有較大的比例。隨著衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的即將出臺，應(yīng)進一步加強抗菌藥物合理使用的宣傳，增強醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，加大監(jiān)管力度，以促進抗菌藥物合理、安全、有效的使用。

[1] 羅良生，李英斌，張建，等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（10）：600-603.

[2] 王迎春，陳小英，葉楚寧.2007-2009 年門診和住院患者抗感染藥應(yīng)用分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(3):208-210.

[3] 衛(wèi)生部.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[Z]. 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48 號.2008-03-19.

[4] 謝景超.抗菌藥物耐藥性的研究進展[J]. 中國感染控制雜志，2003，2（1）：66-69.