王家玲 薛新建 曹玉

（1 青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，山東 青島266555；2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，266003）

合理使用抗菌藥有助于減少外科手術(shù)部位感染[1]，但若在藥物品種的選擇、用藥時機(jī)及時程上不合理，不僅可能造成醫(yī)源性感染，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，還可能影響原發(fā)性疾病的治療[2]。為評價(jià)某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用情況，提出合理方案，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，本文對其外科手術(shù)出院病歷進(jìn)行了合理性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取某院2010 年12 月- 2011 年7 月圍手術(shù)期患者出院病歷197 份，填寫手術(shù)病人抗菌藥物應(yīng)用合理性專項(xiàng)調(diào)查表，并作出評估，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、住院號、性別、年齡、住院天數(shù)、病史及既往史(基礎(chǔ)疾病及過敏史)、出院診斷、手術(shù)名稱、日期及持續(xù)時間、切口類型及用藥名稱、用法用量、預(yù)防用藥開始時間，術(shù)后用藥療程，用藥天數(shù)，有無聯(lián)合用藥等。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 調(diào)查方法

根據(jù)調(diào)查表對圍手術(shù)期患者進(jìn)行回顧性調(diào)查。根據(jù)《圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》來判斷抗菌藥應(yīng)用是否合理。Ⅰ類切口不主張使用抗菌藥物預(yù)防感染，下列高危因素除外：患者年齡＞70 歲；糖尿病患者；免疫缺陷患者；腫瘤患者；手術(shù)過程有異物植入；手術(shù)涉及重要臟器。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

197 例手術(shù)患者年齡最小5 個月，最大79 歲，平均年齡48.68 歲，平均住院天數(shù)6.37 d，平均手術(shù)時間1.45 h。患者手術(shù)類別有甲狀腺手術(shù)（66 例），心內(nèi)科手術(shù)病人（包括冠脈介入術(shù)、射頻消融術(shù)，48 例），乳腺外科手術(shù)（42例），小兒外科手術(shù)（15 例），其他外科手術(shù)（26 例）。其中Ⅰ類切口181 例，Ⅱ類切開16 例。

2.2 抗菌藥物使用頻次分析

197 例手術(shù)患者中，194 例使用了抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染，使用率為98.48%。使用抗菌藥物共9 大類、22 種，其中使用頻率排位前10 位者見表2。

2.3 合理性評價(jià)

197 例圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用合理性評價(jià)結(jié)果見表3。評估的各項(xiàng)均存在不同程度的不合理，其中術(shù)前給藥時間及用法用量的不合理程度較為嚴(yán)重。在調(diào)查評估的197 份病歷中，只有29 例使用抗菌藥物完全合理（14.72%），不合理比例高達(dá)85.28%。

表2 使用頻率前10 位的抗菌藥物及占所有抗菌藥物比例

表3 197 例圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用合理性評價(jià)結(jié)果

3 分析與討論

在外科手術(shù)圍手術(shù)期，合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是有必要的，醫(yī)院近年通過發(fā)揮臨床藥師的作用，不斷加強(qiáng)抗菌藥物使用的教育和管理，取得了一定的效果。但圍手術(shù)期用藥仍存在較嚴(yán)重的不合理性[3]。

3.1 用藥指征

Ⅰ類切口手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，只在特定情況下才可使用，Ⅱ類切口因手術(shù)部位有污染可以使用抗菌藥物。但本次調(diào)查的197 例患者181 例為Ⅰ類切口，其中僅3 例未使用抗菌藥物，某些手術(shù)無用藥指征仍使用抗菌藥物，屬于超適應(yīng)證用藥。

3.2 藥物品種選擇

為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。理想的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)具有殺菌能力高效、抗菌譜廣、組織滲透力高、有效濃度時間長、不良反應(yīng)少及價(jià)格適當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)。本次調(diào)查顯示，該院預(yù)防用藥以頭孢一代、二代為主，但仍有使用氨基苷類、硝基咪唑類、頭孢三代、青霉素加酶抑制劑等抗菌藥，為不合理選擇。

3.3 給藥方法和用量

3.3.1 給藥時機(jī)不合理 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5 ～2 h 內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3 h 或失血量大（＞1 500 mL），可手術(shù)中給予第2 劑?？咕幬锟偟念A(yù)防時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。本次調(diào)查197 例中，術(shù)前0.5 ～2 h給藥者僅59 例，術(shù)前未用術(shù)后用者共98 例，說明大多數(shù)給藥時機(jī)不恰當(dāng)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師在這方面的學(xué)習(xí)。部分護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時間與醫(yī)師醫(yī)囑時間不符，應(yīng)提高護(hù)士在抗菌藥物應(yīng)用方面的學(xué)習(xí)。另外，術(shù)后用藥療程過長，在181 例Ⅰ類切口中共85 例超過24 h。

3.3.2 給藥途徑不合理 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物在術(shù)前注射1 次即可，無需術(shù)后口服給藥，本次調(diào)查中，小兒外科15 例中有9 例為注射劑和口服抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑不合理。

3.3.3 預(yù)防用藥劑量不合理 預(yù)防使用抗菌藥物用量過大，如頭孢米諾用量應(yīng)為2 g/d，嚴(yán)重感染可增至6 g/d，而部分患者預(yù)防使用為3.0 g，bid；頭孢唑林預(yù)防用藥應(yīng)為1 ～2 g/d，部分病例用到3.0 g，bid。

綜上所述，通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用仍存在不合理現(xiàn)象，如選藥不當(dāng)、無指征用藥、用藥時機(jī)選擇不當(dāng)、用量過大、給藥途徑不當(dāng)。醫(yī)院須嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況，合理應(yīng)用抗菌藥物。

[1] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M]. 17 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2] 謝健，王堯，李江，等. 215 例圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(8)：64-165.

[3] 王真，王長江.380 例I 類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，4：134-135.