胥寶芹 趙瓊

剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內(nèi)膜異位的超聲分析

胥寶芹①趙瓊①

目的：探討剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內(nèi)膜異位的超聲診斷及應用價值。方法：收集本院6年來12例剖宮產(chǎn)術后腹壁結(jié)節(jié)患者超聲分析，經(jīng)手術或活檢確診。結(jié)果：12例患者超聲診斷11例，1例誤診，所有病變表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則，病灶內(nèi)呈非均質(zhì)性低回聲改變，6例內(nèi)見不規(guī)則小片狀無回聲區(qū)，后方回聲增強。結(jié)論：超聲診斷剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內(nèi)膜異位符合率高，可作為臨床診斷該病的首選檢查方法。

剖宮產(chǎn)； 術后； 腹壁； 子宮內(nèi)膜異位； 超聲； 診斷

子宮內(nèi)膜異位是指某種原因使子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位生長，分為內(nèi)在性異位和外在性異位，內(nèi)在性異位指內(nèi)膜異位于子宮肌層，外在性異位指盆腔內(nèi)，一般多見于卵巢，其他部位也可發(fā)生，如輸卵管、子宮韌帶、陰道、直腸、膀胱、腹膜、腹壁傷口瘢痕、甚至手臂大腿處等。發(fā)生在腹壁切口瘢痕處的子宮內(nèi)膜異位較少見，本文收集筆者所在醫(yī)院2006-2012年12例剖宮產(chǎn)術后經(jīng)超聲診斷切口宮內(nèi)膜異位的患者，經(jīng)手術或臨床治療后證實，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者年齡26~38歲，平均28歲，均有剖宮產(chǎn)手術史，均為腹壁橫切口，發(fā)病時間為術后1~10年，所有病例臨床表現(xiàn)為：腹壁切口處或切口周圍捫及腫塊，大部分患者隨著月經(jīng)周期發(fā)生周期性疼痛，腫塊可隨月經(jīng)周期增大或無變化，少部分患者無疼痛感覺，體征：11例在切口處可捫及質(zhì)硬腫塊，位于皮下，單發(fā)或多發(fā)，與周圍界限不清、不活動。1例只有下腹部疼痛，未觸及腹壁包塊。

1.2 方法 應用西門子300XPE和麥迪遜6000 cm數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7~10 MHz，如果腹壁探及腫塊，用3.5 MHz，探頭掃查盆腔，排除盆腔內(nèi)內(nèi)膜異位病灶。發(fā)現(xiàn)病灶后測量病灶大小、觀察與周圍組織關系、CDFI及頻譜，測量峰值流速（PS）阻力指數(shù)（RI）。如患者腹壁薄，病灶淺，操作者要輕放探頭，有利于觀察血流分布。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲表現(xiàn) 12例中顯示病灶位于皮下1例，位于皮下及肌層11例，病變均為多發(fā)，大小1.6 cm×2.4 cm~2.0 cm×3.8 cm不等，邊緣不規(guī)則，邊界欠清晰，無完整包膜，病灶內(nèi)呈非均質(zhì)性低回聲表現(xiàn)，其中6例內(nèi)見不規(guī)則小片狀無回聲區(qū)，后方回聲稍增強（圖1），所有病例月經(jīng)后復查見病灶變小。12例中1例發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥。

2.2 CDFI 檢查病灶內(nèi)部血流稀疏或沒有，周邊見小條狀或短棒狀血流信號，頻譜為高阻型，測得PS為16~68 cm/s，RI為 0.62~0.80（圖 2）。

2.3 與臨床相符情況 12例患者中11例超聲診斷子宮內(nèi)膜異位，1例誤診為腹壁炎性包塊。9例患者經(jīng)手術后見病灶為灰黃色，術中切勿將病灶剖開，術后解剖腫塊中見紫褐色病灶。術后病理結(jié)論：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。但該病易復發(fā)，其中2例術后6個月~1年隨訪見切口皮下肌層內(nèi)見約0.8~1.5 cm大的類似病灶結(jié)構(gòu)。3例患者經(jīng)腹壁細針穿刺后證實為宮內(nèi)膜異位，未做手術，口服孕激素如孕三烯酮后復查超聲見病灶有所減小。

圖1 腹壁宮內(nèi)膜異位所致低回聲結(jié)節(jié)

圖2 腹壁宮內(nèi)膜異位頻譜（PS：16.1 cm/s，RI：0.70）

3 討論

3.1 發(fā)生機制 子宮內(nèi)膜異位癥是常見婦科疾病，當內(nèi)膜浸潤和擴散至子宮肌層時，稱子宮腺肌病，又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位，多次刮宮可能是致病原因之一。腹壁子宮內(nèi)膜異位和剖宮產(chǎn)術有一定關系，術中行胎盤剝離是可能將內(nèi)膜組織帶至腹腔、腹壁、皮下，造成醫(yī)源性種植[1]，該種植可發(fā)生于膀胱、直腸、闌尾等處。異位的內(nèi)膜侵犯腹壁切口時，在切口周圍出現(xiàn)周期性疼痛包塊；侵犯膀胱表現(xiàn)內(nèi)周期性尿頻、尿痛癥狀，累及膀胱黏膜時可發(fā)生周期性血尿；侵犯直腸時在經(jīng)期患者感到糞便通過直腸會疼痛難忍，經(jīng)期后癥狀消失[2]。該病的主要病理表現(xiàn)是異位的子宮內(nèi)膜周期性出血和其周圍組織纖維化，在病變區(qū)形成紫褐色斑點或小泡，甚至發(fā)展為大小不等的紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，其內(nèi)可見彌漫性小出血灶，可形成小囊[3]。

3.2 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷 有剖宮產(chǎn)史，大多數(shù)患者可捫及腫塊，可隨月經(jīng)出現(xiàn)周期性的疼痛，病灶內(nèi)可出現(xiàn)血流，如盆腔內(nèi)能探及內(nèi)膜異位病灶，本病更容易診斷。若診斷有疑問時可行超聲引導下穿刺細胞學檢查或活檢。

3.3 鑒別診斷 （1）韌帶樣纖維瘤：本病又稱侵襲性纖維瘤[4]，臨床上不常見，組織學屬良性，但呈侵襲性、進行性生長，無包膜，易復發(fā)，聲像圖腫瘤邊緣清楚但不光滑，多數(shù)呈浸潤性生長，內(nèi)部回聲高于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，CDFI腫瘤周邊見較多血流信號。兩者從病史上不難鑒別。（2）腹壁肌肉膿腫、血腫：常有感染史或外傷史，血腫超聲長軸平行于肌束，常呈紡錘型，兩者病灶為局限性無回聲或混合性回聲，可有厚而不規(guī)則的壁，單腔或多腔，內(nèi)部回聲可呈點狀或絮狀，膿腫周邊可有少量血流信號，常為低速靜脈血流。兩者均無周期性疼痛的特點加之病史上的差異有別于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。（3）腹壁軟組織感染（炎性包塊）：以局部紅腫熱痛為主要表現(xiàn)，如嚴重可形成膿腫，超聲可見皮下軟組織增厚，回聲增強，內(nèi)見局限性低回聲區(qū)，外形不規(guī)則，可呈蟹足樣向周圍延伸[5]，在膿腫形成前聲像圖與腹壁宮內(nèi)膜異位相似，CDFI可在團塊周邊探及豐富的血流信號。但兩者在病史上可區(qū)分。

腹壁宮內(nèi)膜異位隨著剖腹產(chǎn)術上升而呈現(xiàn)增多趨勢，基層醫(yī)院尤為多見，患者往往以腹壁包塊就診，醫(yī)療人員應提高對本病的認識，結(jié)合病史和體征，超聲檢查是首選方法，既無創(chuàng)又方便快捷，能正確診斷該疾病，又能及時給臨床選擇治療方案起到重要指導作用。

[1] 趙奕文，干曉燕，劉亞寧，等.腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的超聲表現(xiàn)[J].中華超聲影像學雜志，2002，11（4）：212.

[2] 吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷學[M].第3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2001:319.

[3] 曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:684.

[4] 周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第4版.北京：科學技術文獻出版社，2002:1493.

[5] 燕山，詹維偉.淺表器官超聲診斷[M].南京：東南大學出版社，2005:255.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.061

①四川省鹽亭縣腫瘤醫(yī)院 四川 鹽亭 621600

胥寶芹

2012-07-17） （本文編輯：李靜）