陳亮清 白 龍 謝振宇 陳科明

(廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨外科，深圳市 518103)

肱骨干骨折約占全身骨折的1.31%，積極手術(shù)治療能有利于肩肘關(guān)節(jié)功能的早期鍛煉和恢復(fù)[1]。傳統(tǒng)的DCP和LC-DCP在治療粉碎骨折時(shí)，容易出現(xiàn)固定失效以致出現(xiàn)骨不連、畸形愈合、鋼板鎖釘所致的橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。近年來在微創(chuàng)原則基礎(chǔ)上發(fā)展起來的自鎖髓內(nèi)釘因其堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定性和可靠治療效果，在治療肱骨干粉碎骨折中得到較廣泛應(yīng)用。本院自2007年3月至2010年4月，應(yīng)用閉合復(fù)位微創(chuàng)自鎖髓內(nèi)釘插入技術(shù)治療肱骨干粉碎骨折26例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者26例，男17例，女9例;年齡16～52歲，平均年齡為38歲。左側(cè)12例，右側(cè)14例。致傷原因:車禍傷11例，摔傷9例，砸傷6例。骨折分型:B1型12例，B 2型8例，C 1型3例，C 3型3例。開放性骨折4例，其中GustiloⅠ型3例，GustiloⅡ型1例;合并橈神經(jīng)挫傷5例，手術(shù)時(shí)間為傷后2～6 d。

1.2 手術(shù)方法 頸叢或臂叢麻醉成功后取側(cè)臥位，術(shù)前認(rèn)真測量選擇合適大小及長度的髓內(nèi)釘。4例開放性骨折經(jīng)嚴(yán)格清創(chuàng)縫合術(shù)后轉(zhuǎn)為閉合性骨折，取肩峰前約3.0 cm切口?？v行鈍性分開三角肌，切開肩袖，在肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨頭關(guān)節(jié)邊緣之間予骨錐鉆孔，助手行肘關(guān)節(jié)屈曲90°，閉合牽引復(fù)位，將髓腔擴(kuò)大器緩慢進(jìn)入肱骨遠(yuǎn)端髓腔，最小程度地?cái)U(kuò)髓，C臂X光機(jī)透視下確認(rèn)遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)髓，置入合適長度髓內(nèi)釘。在此過程中要注意避免骨折端分離，透視確認(rèn)骨折對位對線較好，髓內(nèi)釘進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔長度合適。尾端埋入關(guān)節(jié)軟骨面下約5 mm后，使用瞄準(zhǔn)器于近端置入鎖釘或防旋刀片。包埋釘尾，修補(bǔ)肩袖后逐層縫合切口。手術(shù)出血約30 mL，平均手術(shù)時(shí)間約1 h。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予肩肘帶懸吊固定2周，術(shù)后3 d采用CPM肘關(guān)節(jié)活動(dòng)儀被動(dòng)功能鍛煉。注重肩、肘關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，并加強(qiáng)肩部肌肉的等長收縮訓(xùn)練，使肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍稍大于主動(dòng)活動(dòng)范圍。同時(shí)繼續(xù)行伸曲肘關(guān)節(jié)，外展、內(nèi)收、前屈以及后伸肩關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后第1、2、4、8個(gè)月常規(guī)攝片明確骨折愈合情況，X線顯示有骨痂生長后逐步行肢體對抗阻力活動(dòng)。末次隨訪運(yùn)用 Costant評分系統(tǒng)[2]對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月，26例骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為3～7個(gè)月，平均4.2個(gè)月，肩關(guān)節(jié)及上肢功能恢復(fù)滿意。無感染、骨折端劈裂、斷釘或退釘?shù)炔l(fā)癥，4例肩部疼痛。2例術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷，分別在傷后6、12個(gè)月功能恢復(fù)。無切口感染、醫(yī)源性骨折及腋神經(jīng)損傷。術(shù)后末次隨訪肩關(guān)節(jié)Costant評分92.5±5.5。術(shù)前術(shù)后對比見圖1～圖12。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后

圖4 術(shù)后1個(gè)月

圖5 術(shù)后2個(gè)月

圖6 術(shù)后4個(gè)月

圖7 術(shù)前

圖8 術(shù)后

圖9 術(shù)后1個(gè)月

圖10 術(shù)后4個(gè)月

圖11 術(shù)后8個(gè)月

圖12 取出內(nèi)固定物

3 討論

肱骨骨折處理方法很多，對粉碎性肱骨骨折或骨不連和病理性骨折通常采用手術(shù)內(nèi)固定。有文獻(xiàn)報(bào)道[3，4]，在肱骨骨折治療中采用鎖定鋼板技術(shù)可增加穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，在改善關(guān)節(jié)功能上具有較好的效果，成功率達(dá)90%。但肱骨干中下1/3骨折時(shí)多呈長螺旋型、蝶型或粉碎型，極不穩(wěn)定，且采用前外側(cè)入路須解剖橈神經(jīng)，增加橈神經(jīng)損傷的可能性，手術(shù)操作難度增大。自鎖髓內(nèi)釘作為肱骨干骨折的一種治療方式，免除常規(guī)交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)姆爆嵅僮?，手術(shù)時(shí)可不切開骨折端軟組織，充分保護(hù)了骨與軟組織的血供，符合人體解剖生理特點(diǎn)，生物力學(xué)固定強(qiáng)度還稍高于動(dòng)力加壓鋼板，有利于上肢早期功能鍛煉等[5]，故而逐漸地被人們所接受。

3.1 閉合復(fù)位的優(yōu)勢 肱骨干粉碎骨折行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療術(shù)的軟組織損傷大，易導(dǎo)致骨折端延遲愈合或骨不連，在中下1/3段粉粉碎骨折，鋼板置于前外側(cè)，導(dǎo)致不同程度橈神經(jīng)損傷。近年來，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)的肱骨自鎖髓內(nèi)釘技術(shù)，因不發(fā)生應(yīng)力遮擋，有較高的骨折愈合率和極低的感染率而正逐步被推廣應(yīng)用[6]。對肱骨干粉碎骨折，我院均采取閉合復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘固定，具有以下優(yōu)勢:①閉合復(fù)位保留骨折端血腫，不損傷粉碎骨折塊骨膜、軟組織，最大限度保護(hù)了骨折的血運(yùn)，因此骨折愈合率高，而且不追求解剖對位，髓內(nèi)釘進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔足夠長度即可，骨碎塊處可不予特別處理，圖1～6顯示肱骨粉碎蝶形骨碎塊閉合復(fù)位后分離移位明顯，但術(shù)后6周骨折端周圍骨痂生長明顯，術(shù)后3個(gè)月已明顯塑形，愈合快。②有限擴(kuò)髓的骨屑等進(jìn)入骨折斷端，刺激骨痂生長，提高骨折的愈合率。③自鎖髓內(nèi)釘屬彈性固定，能維持骨折穩(wěn)定的強(qiáng)度，能早期進(jìn)行肩、肘肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。④髓內(nèi)固定與橈神經(jīng)無接觸，不易損傷橈神經(jīng)及術(shù)后橈神經(jīng)不易粘連及卡壓，同時(shí)亦避免了取鋼板時(shí)再次切開可能造成的橈神經(jīng)損傷。⑤二次手術(shù)取釘時(shí)，僅用主釘入口一個(gè)小切口，即可取出主釘和鎖片，操作簡便，損傷小;術(shù)后外形美觀，肩肘關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，本組選擇肱骨中、下1/3粉碎骨折病例，臨床效果較滿意。

3.2 手術(shù)操作技巧 ①選擇正確進(jìn)釘點(diǎn)至關(guān)重要，骨錐開窗入口位于肱骨大結(jié)節(jié)頂端內(nèi)側(cè)0.5 cm處，應(yīng)盡量不損傷肩袖，釘尾需埋入肱骨頭，以免影響肩關(guān)節(jié)功能。②選擇準(zhǔn)確合適長度髓內(nèi)釘是關(guān)鍵。手術(shù)前應(yīng)在正側(cè)位X線片上仔細(xì)測量肱骨髓腔，由于肱骨原因肱中下段骨髓腔較狹小，擴(kuò)髓需至肱骨髁上，保證髓內(nèi)釘順利進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔。③由于骨折端的粉碎性，插入時(shí)髓內(nèi)釘容易穿出骨髓腔，易造成骨折遠(yuǎn)端劈裂，操作需謹(jǐn)慎小心。C型臂X機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔足夠長度即可，避免多次反復(fù)復(fù)位，造成橈神經(jīng)損傷。④操作者需熟練掌握骨科解剖知識和嫻熟的整復(fù)骨折手法技能，助手把持骨折端在維持復(fù)位狀態(tài)下擴(kuò)髓、置入髓內(nèi)釘是手術(shù)的難點(diǎn)。

3.3 并發(fā)癥及防治措施 常見并發(fā)癥為肩痛、肩外展抬舉受限。順行肱骨交鎖髓內(nèi)釘固定對肩關(guān)節(jié)功能帶來的不利影響主要是在暴露時(shí)損傷肩袖組織，閉合切口時(shí)沒有對其進(jìn)行修復(fù)，釘尾過長進(jìn)入肩峰下間隙，產(chǎn)生肩峰撞擊征[7]，以及近端鎖釘損傷腋神經(jīng)，產(chǎn)生肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限。本組患者在置入髓內(nèi)釘時(shí)，采用鈍性分離三角肌，術(shù)后未出現(xiàn)肩峰撞擊征以及腋神經(jīng)損傷，但有4例產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，1例為術(shù)前同側(cè)肩關(guān)節(jié)損傷，伴有同側(cè)鎖骨骨折，術(shù)中見肩袖已經(jīng)有損傷所致;另外3例系髓內(nèi)釘近端釘尾過長撞擊肩峰，骨折愈合取出內(nèi)固定后癥狀方減輕，其原因?yàn)獒斘搽殴谴蠼Y(jié)節(jié)之處突出，術(shù)中損傷旋轉(zhuǎn)肩袖。龍朝儀等[8]報(bào)告肩關(guān)節(jié)功能不滿意率為35%，本組術(shù)后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能影響4例占15.4%，術(shù)后5個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率較低，考慮術(shù)中將釘尾封帽埋于軟骨下3～5 mm，避免釘尾對肩峰的摩擦，是防止術(shù)后肩痛的措施之一。因此需提高手術(shù)技巧，盡量減少肩袖損傷，減少對肩關(guān)節(jié)功能的影響。術(shù)后第3天即指導(dǎo)患者肩肘屈伸活動(dòng)，2～3周內(nèi)作肩關(guān)節(jié)可作前屈、后伸及外展活動(dòng)，4周后當(dāng)X線上顯示骨折端周圍有連續(xù)性骨痂跡象時(shí)暫行抗阻力旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，大部分患者在術(shù)后因疼痛不愿主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致肩周炎，應(yīng)在鎮(zhèn)痛下指導(dǎo)患者作伸屈肘、抬舉肩臂等活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可有效恢復(fù)。

閉合復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療肱骨中下段粉碎骨折，骨折愈合率高，功能恢復(fù)快，是臨床治療肱骨骨折較好的固定方法。術(shù)中注意進(jìn)釘位置的正確選擇，術(shù)中仔細(xì)操作，肩關(guān)節(jié)功能不會(huì)受到明顯影響。

[1]楊 輝，付海鷹，唐三元.肱骨干骨折國外治療現(xiàn)狀[J].中國矯形外科雜志，2003，11(11):781 －783.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:67.

[3]譚海濤，江建中，陸儉軍，等.閉合復(fù)位內(nèi)置肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，28(10):1 499 －1 500.

[4]劉艷福，刑文志，劉志強(qiáng).鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折26例報(bào)告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，39(1):56.

[5]邱貴興，榮國威主編.骨科學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:82 －83.

[6]Hupel TM，Weinberg JA，AKsenow SA，et al.Effect of unreamed，limited reamed and standard reamed intramedullary nailing on cortical bone porosity and newbone fomatian[J].J Orthop Trsuma，2001，15(1):18－27.

[7]劉 杰，臺會(huì)平，薛 文，等.肱骨非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘在肱骨干骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(9):761－762.

[8]龍朝儀，李海平，成本強(qiáng).交鎖髓內(nèi)釘固定肱骨干骨折的療效評價(jià)[J].中國基層醫(yī)藥，2004，11(2):179 －180.