上官澤林

（鄭州卷煙廠醫(yī)院 外科，河南 鄭州 450004）

急性膽囊炎是外科常見的臨急腹癥之一，起病涉及飽食、攝入油膩食物、勞累、精神緊張等因素引起的膽汁淤滯及細菌感染有關，其起病急，癥狀重，患者主訴右上腹持續(xù)性疼痛及陣發(fā)性加劇（可向右肩背放射），并伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥[1]。急性膽囊炎進展到一定程度，會發(fā)生膽囊壞疽和穿孔，導致膽囊周圍膿腫、急性彌漫性腹膜炎、膽腸瘺等嚴重并發(fā)癥，若處理不當，甚至可危及患者生命。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡在現(xiàn)代臨床肝膽疾病的臨床治療中越來越普及。但對腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證和適應證，醫(yī)學界仍存在爭議[2]。我院對2010年2月至2012年2月外科確診的壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎住院患者應用腹腔鏡手術治療，取得較滿意療效。現(xiàn)將治療結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2012年2月間我院外科確診的壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎住院患者32例，分為觀察組（腹腔鏡組）和對照組（開腹手術組）。男19例，女13例；年齡24～81歲，平均53.5歲；發(fā)病后48 h內入院17例，48～72 h入院12例，超過72 h入院 3例?；A疾?。汉喜⒂行难芗膊?6例，慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病2例，列腺增生2例，合并有以上兩種或以上疾病7例（21.9%）。所有患者術前均經(jīng)B超、CT檢查進一步明確診斷，其中結石性膽囊炎27例，非結石性膽囊炎5例。兩組患者性別、年齡、病程、病情及癥狀差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主訴明顯右上腹痛及右上腹壓痛，并出現(xiàn)有惡心嘔吐10例，體溫≥38℃25例，體溫≤36.5℃ 6例，收縮壓≤90mmHg 22例，腹肌緊張、壓痛反跳痛19例。入院時呈休克狀態(tài)4例，黃疸11例（其中6例伴有膽管結石）。另外心電監(jiān)護儀顯示心律不齊12例，心肌缺血型改變9例，實驗室檢查結果顯示白細胞計＞17×109/L 者30例，其中白細胞計數(shù)＞20×109/L5例。

1.3 方法

1.3.1 儀器與設備

采用日本奧林巴斯（Olympus）電子腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3.2 手術方法

所有患者術前均行擴容、糾正離子、代謝紊亂等相關治療，穩(wěn)定血壓在160～100/90～60mmHg，7～14d后行手術治療。采用氣管插管加靜脈全身麻醉。取患者頭高腳低左側臥位，膀胱截石位。腹腔鏡組于臍周做1小切口10mm置入Trocar，形成CO2人工氣腹，氣腹壓力1.6～2.0 kPa，腹腔鏡全腹腔探查。取頭低臀高位，于左右下腹兩側相當于麥氏點部位做第2、3穿刺孔。子宮切除病例于恥骨聯(lián)合上2cm左旁開2cm做第4穿刺孔，分別置入15mm、10mm、5mm套管與手術器械。鏡下全面探查腹腔，評估膽囊炎癥程度及膽囊周圍粘連情況。切除組織常規(guī)送病理科做冰凍切片檢查。對膽囊張力過高者給予穿刺抽液用超聲刀進行凝固、切斷；對膽囊三角粘連嚴重分離困難者給予逆行切除；對膽囊壁壞疽不能完整切除者給予膽囊壁部分切除[2-4]。雙極電凝止血。術畢，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，常規(guī)留置硅膠引流管，關閉氣腹，取出Trocar，關閉小切口。對照組采用傳統(tǒng)開腹術治療。術后嚴密監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸等體征變化，并常規(guī)應用抗生素3～5d預防感染。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者的手術時間、麻醉時間、術中出血量、恢復進食時間、術后住院天數(shù)及術后無并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，結果采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中病理結果

兩組術中所見膽囊均有壞疽，其中底部9例，體部7例，頸部4例，膽囊多處壞疽15例（46.9%）；均有膽囊穿孔或穿孔傾向。另有19例膽囊腫大，4例膽囊增大；27例膽囊內膿性膽汁，5例膽總管擴張，經(jīng)探查其中4例為膽總管結石，1例為膽總管下端炎性狹窄。證實結石性膽囊炎27例，非結石性膽囊炎5例。最后23例行膽囊全切術，6例行膽囊大部切除術，其中包括膽總管十二指腸內引流3例，膽囊造瘺2例。

2.2 兩組患者手術效果比較

32例壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者中，觀察組16例全部痊愈，痊愈率100%；對照組死亡2例，病死率12.5%，其中1例合并有多年的嚴重糖尿病，1例合并支氣管哮喘術中誘發(fā)呼吸衰竭致死，其發(fā)病時間均超過72h，入院時均呈休克狀態(tài)并伴有嚴重黃疸。除2例死亡病例外，所有患者手術全部成功，中途均無轉行其他手術者。觀察組平均手術時間（80.2±32.6）min；術中平均出血量（76.5±31.3）mL；術后平均進食時間（1.5±0.5）d；平均留置引流時間（2.0±0.7）d；術后平均住院時間（3.5±1.0）d。對照組平均手術時間（107.4±38.1）min；術中平均出血量（108.5±34.2）mL；術后平均進食時間（2.5±1.0）d；平均留置引流時間（3.4±0.8）d，術后平均住院時間（5.0±2.0）d。觀察組療效優(yōu)于對照組，組間差異顯著有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者療效比較（±s）

表1 兩組壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者療效比較（±s）

注：*P＜0.05

術后住院天數(shù)(d)觀察組 16 80.2±32.6*76.5±31.3*1.5±0.5*2.0±0.7*3.5±1.0*對照組 16 107.4±38.1 108.5±34.2 2.5±1.0 3.4±0.8 5.0±2.0組別 n 手術時間(min)術中出血量(mL)恢復進食時間(h)留置引流時間(d)

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組僅1例出現(xiàn)膽囊切除術后綜合征（上腹隱痛、惡心、消化不良、大便次增多或稀便、發(fā)熱等），占6.3%，經(jīng)對癥治療后病愈出院。對照組出現(xiàn)膽囊切除術后綜合征2例（12.5%），術中肝外膽管損傷1例（6.3%），膽汁瘺1例（6.3%），肝外膽管損傷病例經(jīng)術中即時修復后恢復良好，其余均經(jīng)對癥治療后均恢復良好，均病愈出院。隨訪1～3年（平均1.5年），兩組均無切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快和飲食結構的改變，急性膽囊炎的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者的生活質量。其中，急性壞疽性及穿孔傾向膽囊炎作為急性膽囊炎中較嚴重的一種，好發(fā)于中、老年人群，其病情重、進展快、合并癥多、危險性高，治療難度較普通急性膽囊炎難度更大[5]。腹腔鏡技術由于具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、操作簡易等特點，被越來越多地應用于肝膽外科患者的臨床治療。本研究通過對我院2010年2月至2012年2月外科確診的壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎住院患者應用腹腔鏡手術治療，結果表明，在嚴格掌握手術的適應癥及禁忌癥的前提下，相較于傳統(tǒng)膽囊切除手術，腹腔鏡手術對壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎的療效更確切，對患者的創(chuàng)傷更小、痛苦更輕、術后恢復更快、安全性更高、并發(fā)癥更少，可作為治療急性壞疽性膽囊炎的重要手段之一。

[1]汪建初,浦澗,韋邦寧,等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的現(xiàn)狀及主要問題[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):1002-1004.

[2]謝鍔.腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性膽囊炎的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(8):223-225.

[3]江斌,付應峰,陳孝平.急性壞疽性膽囊炎69例的腹腔鏡治療[J].中華普通外科雜志,2007,22(6):685-685.

[4]朱智輝,彭靖,蘭輝.急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡治療體會[J].醫(yī)學臨床研究,2010,27(12)):1679-1680.

[5]龍滌,方富義,閉永浩,等.急性壞疽性膽囊炎的危險因素分析[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(15):1006-1007.