曾 一 劉 月

（包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

1 材料與方法

1.1 材料

15例（30側(cè)）福爾馬林固定的經(jīng)雙側(cè)頸總動(dòng)脈灌注10%的紅色乳膠成人尸頭標(biāo)本。大體解剖器械、神經(jīng)外科常規(guī)和顯微手術(shù)器械、磨鉆（最高1萬(wàn)轉(zhuǎn)/分）、手術(shù)頭架、手術(shù)顯微鏡（放大6～25倍）、柜式吸引器、游標(biāo)卡尺（精確0.02mm）、兩腳規(guī)、量角器、手術(shù)無(wú)影燈、數(shù)碼照相機(jī)（1000萬(wàn)像素）、SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。

1.2 方法

沿中腦上部水平去除整個(gè)大腦和間腦。采用從外向內(nèi)的方法逐步暴露內(nèi)側(cè)壁，逐步的除去上壁和外側(cè)壁以及穿行于海綿竇CS的顱神經(jīng)，在進(jìn)行切除的過(guò)程中同時(shí)對(duì)海綿竇的垂體、內(nèi)側(cè)壁和頸內(nèi)動(dòng)脈等部位的結(jié)構(gòu)進(jìn)行密切的測(cè)量和觀察，然后沿著顱底的中線將顱底鋸開，觀察蝶竇外側(cè)壁與海綿竇的的關(guān)系。將所得的數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，測(cè)量值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）（Min-Max）來(lái)表示。

2 結(jié) 果

3.1 內(nèi)側(cè)壁硬膜結(jié)構(gòu)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為顱底的硬膜由內(nèi)外兩層組成，硬膜在中顱窩三叉神經(jīng)的外側(cè)部位分離為內(nèi)外兩層。其中腦膜層即為內(nèi)層，向上延伸形成了外側(cè)壁的淺層，繼續(xù)向前延伸，繞過(guò)前巖床韌帶延續(xù)為鞍隔和上壁的淺層。骨膜層即為外層，在海綿竇的外側(cè)壁下界即在上頜神經(jīng)的上緣部位又分為兩層，其中一層向上形成一層上壁、鞍隔、外側(cè)壁的深層。 另一層 緊貼在蝶骨部位覆蓋鞍底和頸動(dòng)脈溝。深層又和構(gòu)成鞍隔的腦膜層從鞍隔游離緣向下包繞著垂體，形狀與垂體的外型相適應(yīng)，因此又被稱之為“垂體袋”[1]。即為鞍隔硬腦膜的延伸，硬腦膜層形成CS內(nèi)側(cè)壁上部。但隨著顯微解剖研究發(fā)展，研究者們發(fā)現(xiàn)CS內(nèi)側(cè)壁的解剖絕非如此簡(jiǎn)單。CS的膜性結(jié)構(gòu)也因此成為目前研究和爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。本研究顯微鏡下發(fā)現(xiàn)垂體與CS之間，僅為垂體包膜和一層很薄的疏松的結(jié)締組織，和Kehrlit及Dietemann的研究結(jié)果一致。本研究顯微鏡下發(fā)現(xiàn)垂體囊為垂體自身包膜，并非鞍隔或其他部位的硬腦膜延續(xù)，因此CS內(nèi)側(cè)壁是由鞍旁骨膜和垂體包膜構(gòu)成[2、3]。CS的內(nèi)側(cè)壁為單層，垂體包膜部非常薄，這是垂體病變易侵犯CS的原因。研究還發(fā)現(xiàn)CS內(nèi)側(cè)壁與垂體囊之間有一較窄的間隙，6.67%（2側(cè)）的垂體囊則呈小舌狀伸入頸內(nèi)動(dòng)脈，20%（6側(cè)）的垂體囊與頸內(nèi)動(dòng)脈緊密接觸。

3.2 內(nèi)側(cè)壁

CS內(nèi)側(cè)壁前界從蝶骨體和視柱的聯(lián)合向下直到達(dá)圓孔的上界；后界是從后床突向下延伸到巖斜裂的上端；上界從蝶骨體與視柱的連合水平向后沿著鞍隔延伸到后床突；下界是從圓孔的上界向后延伸到巖斜裂的上端。它是由垂體包膜與鞍旁骨膜與構(gòu)成的。垂體包膜與頸內(nèi)動(dòng)脈間借助3～4條的纖維組織進(jìn)行連接。骨膜部是由蝶骨體骨膜與頸動(dòng)脈溝兩者構(gòu)成的。蝶骨體骨膜分隔海綿竇和蝶竇內(nèi)的靜脈叢及頸內(nèi)動(dòng)脈。覆蓋在蝶骨體上頸動(dòng)脈溝的骨膜構(gòu)成了蝶骨體骨膜，向后延伸直到巖斜裂。見表2。

表2 CS內(nèi)側(cè)壁各界線的邊長(zhǎng) （Min-Max）（mm）

3.3 頸內(nèi)動(dòng)脈與內(nèi)側(cè)壁和垂體的關(guān)系

垂體呈橢圓形，她的位置為位于蝶骨體之上的垂體窩內(nèi)，借助于垂體柄與下丘腦相連，前后徑的范圍在8.02～11.78mm（10.49 mm±1.10mm），垂直徑的范圍在4.68～9.06mm（6.59 mm±1.00mm），左右徑為12.54～18.40mm（14.90 mm±1.51mm）。以垂體超越頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)作為側(cè)突的標(biāo)準(zhǔn)，在本研究中，有2側(cè)垂體向外突出，占6.67%。頸內(nèi)動(dòng)脈CS段（cavernous segment of the internal carotid artery，CSICA）由破裂孔進(jìn)入CS，穿CS上壁出CS，可將其分為鞍旁部和斜坡旁部，其中鞍旁部可進(jìn)一步分為前升段、前曲段、水平段和后曲段；斜坡旁部為后升段。頸內(nèi)動(dòng)脈在水平段可向下或外側(cè)彎曲，有46.67%（14側(cè)）的ICA與垂體外側(cè)壁直接相貼，53.33%（16側(cè)）兩者之間有間隙存在，測(cè)得兩者的間距為（2.67±1.03）mm。

3.5 內(nèi)側(cè)壁與蝶竇外側(cè)壁的關(guān)系

CS內(nèi)側(cè)壁蝶骨部與蝶竇外側(cè)壁相鄰。蝶竇外側(cè)壁較薄，前部鄰接視神經(jīng)管和眶內(nèi)側(cè)壁后部，頸內(nèi)動(dòng)脈CS段與蝶竇外側(cè)壁的中后部上2/3的后部與密切相鄰；上頜神經(jīng)與蝶竇外側(cè)壁中后部的下1/3的后部緊密相鄰。血管和神經(jīng)附著在蝶竇側(cè)壁的顱腔面，在骨壁上形成壓跡，并突入到蝶竇腔內(nèi)形成隆起，三者呈上、中、下排列。視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈在蝶竇外側(cè)壁上形成的隆突主要分為三型：①隆突型，突入竇腔內(nèi)的部分不到周徑的50%；②管型，頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)的50%以上的周徑突入到竇腔；③無(wú)隆起型，僅貼近蝶竇壁外。本研究實(shí)驗(yàn)僅是按照有無(wú)隆起來(lái)測(cè)量，測(cè)得視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的隆起率分別為53.33%和83.33%。蝶竇氣化越完全，隆起便越明顯，隆起處骨壁亦就越薄，是蝶竇和鞍區(qū)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的解剖因素[4]。

4 討 論

在對(duì)CS內(nèi)側(cè)壁硬膜結(jié)構(gòu)的研究中，發(fā)現(xiàn)垂體與CS之間，僅為垂體包膜和一層很薄的疏松的結(jié)締組織。垂體囊為垂體自身包膜，并非鞍隔或其他部位的硬腦膜延續(xù)[5]，這與張慶榮[6]的觀點(diǎn)相一致。Chi和Lee等觀察56例胎齡4周至40周的垂體標(biāo)本，認(rèn)為垂體包膜是胚胎階段由Rathke囊周圍間質(zhì)細(xì)胞分化而來(lái)，包裹腺垂體及稍后發(fā)育的神經(jīng)垂體。因此CS內(nèi)側(cè)壁是由鞍旁骨膜和垂體包膜構(gòu)成。垂體包膜和一層很薄的疏松的結(jié)締組織構(gòu)成垂體與CS之間唯一屏障，而非鞍隔或其他部位的硬腦膜延續(xù)。垂體腫瘤易于侵犯CS，可能與CS內(nèi)側(cè)壁這一解剖學(xué)特點(diǎn)有密切關(guān)系。垂體瘤的CS侵襲性生長(zhǎng)與CS的內(nèi)側(cè)壁的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)，并非全部因?yàn)槟[瘤具有侵襲性所致。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)6.67%（2側(cè)）的垂體囊呈小舌狀伸入頸內(nèi)動(dòng)脈，20%（6側(cè)）的垂體囊與頸內(nèi)動(dòng)脈緊密接觸。因此只有CS侵襲達(dá)到一定的程度，腫瘤突破垂體囊的包裹突人CS內(nèi)才能說(shuō)明垂體瘤具有侵襲性[7]。蝶竇的氣化與頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)在蝶竇的外側(cè)壁的隆起呈正相關(guān)關(guān)系，蝶竇氣化與隆起處的骨壁的厚度與呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[8]。因此，在進(jìn)行經(jīng)蝶手術(shù)時(shí)，如果頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)和的隆起率越高，隆突越明顯，形成隆突的骨壁就越薄，蝶竇的氣化越好，越容易進(jìn)入蝶竇暴露鞍底，這種情況是是蝶竇和鞍區(qū)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的解剖因素。熟悉和掌握蝶竇外側(cè)壁與頸內(nèi)動(dòng)脈、CS、視神經(jīng)等解剖毗鄰關(guān)系，對(duì)經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)有很重要的意義。

5 結(jié) 論

①垂體與CS之間，僅為垂體包膜和一層很薄的疏松的結(jié)締組織。垂體囊為垂體自身包膜，并非鞍隔或其他部位的硬腦膜延續(xù)，CS內(nèi)側(cè)壁是由鞍旁骨膜和垂體包膜構(gòu)成。②垂體腫瘤易于侵犯CS，可能與CS內(nèi)側(cè)壁這一解剖學(xué)特點(diǎn)有密切關(guān)系。③熟悉和掌握蝶竇外側(cè)壁與頸內(nèi)動(dòng)脈、CS、視神經(jīng)等解剖毗鄰關(guān)系，對(duì)經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)有很重要的意義。

[1]朱廣廷,馮燕,于春江,等.垂體窩及其毗鄰結(jié)構(gòu)手術(shù)相關(guān)顯微解剖學(xué)研究[J].中華微侵襲神經(jīng)外科雜志,2002,7(3):157-161.

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[8]孫敬武,汪銀鳳,陳曉紅,等.經(jīng)鼻腔內(nèi)窺鏡蝶竇鞍區(qū)手術(shù)解剖及其臨床應(yīng)用[J].中華臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(3):199-200.