周小燕

（惠州市第三人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 惠州 516002）

舒芬太尼與芬太尼同屬人工合成阿片類藥物，是芬太尼的衍生物，其親脂性是芬太尼的2倍，與阿片受體的親和力也較芬太尼強(qiáng)，因此起效更快、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)[1]。本研究旨在比較舒芬太尼與等效價(jià)的芬太尼應(yīng)用于開(kāi)放鼻竇手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月至2012年4月我院收治的按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的身體狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)的鼻及鼻竇擇期手術(shù)患者60例，男35例，女25例：年齡18～73歲，鼻息肉、鼻竇炎25例，鼻中隔偏曲15例，鼻息肉、鼻竇炎合并鼻中隔偏曲9例，鼻中隔偏曲并慢性肥厚性鼻炎11例。均為鼻內(nèi)鏡手術(shù)，均用凡士林、碘仿紗條填塞鼻腔、竇腔，48 h后抽除。全部病例隨機(jī)分為二組，I組（30例，舒芬太尼組），Ⅱ組（30例，芬太尼組）。二組患者在年齡，手術(shù)方式，ASA分級(jí)方面相當(dāng)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他麻醉禁忌證。

1.2 方法

2組麻醉誘導(dǎo)和用藥方式相同，均采用靜吸復(fù)合氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：兩組均靜注異丙酚1.5 mg/kg，咪唑安定1～2mg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。芬太尼組靜注芬太尼3μg/kg，舒芬太尼組靜注舒芬太尼0.3μg/kg。麻醉維持：異丙酚4mg/（kg?h），瑞芬太尼8μg/（kg?h）持續(xù)微量泵靜注，1%～2%七氟醚吸人，氧流量1.5L/min，術(shù)畢前20min停七氟醚，同時(shí)芬太尼組給予芬太尼lμg/kg，舒芬太尼組給予舒芬太尼0.1μg/kg，術(shù)畢停異丙酚和瑞芬太尼，然后I、Ⅱ二組術(shù)后PCEA泵內(nèi)用藥，設(shè)置鎖定維持量1.2mL/h、自控量0.8mL/次，2次/h，連續(xù)監(jiān)測(cè)P、R、BP、SpO2。I組：舒芬太尼80μg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100mL，Ⅱ組：芬太尼0.8mg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100mL。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

顯效：無(wú)需給自控量，鼻、頭輕微悶脹，無(wú)疼痛，表情無(wú)痛苦，測(cè)P、R、BP、SpO2無(wú)明顯改變；有效：鼻、頭悶脹，疼痛可忍，給自控量后前述癥狀消失，表情無(wú)痛苦，測(cè)P、R、BP、SpO2。無(wú)改變；無(wú)效：鼻、頭悶脹，疼痛難忍，給自控量后前述癥狀無(wú)改善，輔助其他鎮(zhèn)痛藥物，P加快＞20次/min，BP升高＞10mmHg，SpO2無(wú)變化。監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為術(shù)后4、12、24、48h。記錄各時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓、心率（HR）、呼吸頻率（R）、脈搏（P）、氧飽和度（SpO2）及并發(fā)癥（惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 生命體征

二組患者術(shù)后血壓、心率、呼吸頻率、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 二組患者術(shù)后血壓、心率、呼吸頻率、SpO2變化（±s）

表1 二組患者術(shù)后血壓、心率、呼吸頻率、SpO2變化（±s）

項(xiàng)目 組別 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h心率(次/min)Ⅰ組 86.4±6.3 76.8±4.7 71.5±3.5 70.8±1.3Ⅱ組 90.7±6.9 79.6±5.9 72.6±2.6 69.4±2.6血壓(mmHg)Ⅰ組 93.5±10.2 91.5±9.9 90.1±8.4 89.9±6.8Ⅱ組 94.3±9.8 89.7±10.1 90.3±7.9 90.2±8.6呼吸(次/min)Ⅰ組 18.6±4.6 17.8±3.6 15.7±2.1 13.2±2.0Ⅱ組 18.7±3.9 18.3±2.9 15.5±3.2 13.1±1.9 SpO2(%)Ⅰ組 97.8±1.2 97.9±1.5 98.1±1.4 97.6±1.7Ⅱ組 97.4±2.0 97.8±1.2 97.9±1.4 97.8±1.1

2.2 鎮(zhèn)痛效果

I組鎮(zhèn)痛效果滿意在各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)刻均明顯優(yōu)于Ⅱ組（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 二組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（例）

2.3 并發(fā)癥

I組患者術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢在各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)刻發(fā)生率均低于Ⅱ組，P＜0.01。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 二組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到疼痛本身可以造成呼吸急促、心率加快、血壓升高、煩燥不安、憂郁等病理生理及精神方面的改變，疼痛治療的好壞對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及身心健康造成極大影響[2]，所以術(shù)后疼痛的治療應(yīng)該圍繞手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后的不同階段進(jìn)行。術(shù)后疼痛控制仍然是急性疼痛服務(wù)（acutepainservices）的主要內(nèi)容，患者鎮(zhèn)痛滿意度是衡量術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果的綜合指標(biāo)之一[3]。

鼻部由于特殊的解剖，手術(shù)中止血用填塞方式。臨床上觀察局部麻醉鼻及鼻竇手術(shù)患者，頭痛最劇始于鼻腔填塞時(shí)，有時(shí)成針刺樣或燒灼狀，但通常是鉆痛性，常為持續(xù)性，取出填塞物后疼痛逐步減輕，因此認(rèn)為鼻腔填塞是術(shù)后頭痛的主要原因。鼻腔手術(shù)后疼痛處理已受到人們的高度重視，鼻及鼻竇術(shù)后鎮(zhèn)痛主要是癥狀治療，時(shí)間主要是術(shù)后48h之內(nèi)，尤其術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼主要通過(guò)與中樞阿片μ受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，效果確切，目前仍是靜脈鎮(zhèn)痛的常用藥物。舒芬太尼是一種新型鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成阿片類藥物，它具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、呼吸抑制輕、代謝快等特點(diǎn)。阿片受體有μ1和μ2兩種亞型，阿片類藥物與μ1受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與μ2受體結(jié)合則產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。舒芬太尼與μ1受體結(jié)合較芬太尼具有更高的選擇性，因此舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)而呼吸抑制作用則比芬太尼弱[4]。

本研究通過(guò)對(duì)等效劑量舒芬太尼與芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床比較觀察顯示，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果略優(yōu)于芬太尼，特別在術(shù)后4～12h，舒芬太尼組的PCA泵有效與實(shí)際按壓次數(shù)比也明顯高于芬太尼組（P＜0.05），說(shuō)明舒芬太尼更適用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。本研究中未發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制事件，這可能與使用劑量較小有關(guān)。兩組術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。兩組患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率、呼吸、SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼應(yīng)用于術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛作用更為完善、確切。舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼，而呼吸抑制較芬太尼弱，能減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，有利于患者術(shù)后康復(fù)，可提倡用于鼻竇術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[1]莊心良,曾國(guó)明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:254.

[2]Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain[M]. 3rd ed. Edinburgh:Churchill Livingstone,1994:357-385.

[3]Sandler AN, Katz J. Postoperative analgesia and patient satisfaction[J]. Can J Anaesth,1994,41(1):1-5.

[4]金昔陸,池志強(qiáng).μ阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼的藥理作用與應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),1999,16(1):1-5.