張玉玲 張曉麗 康素玲

（河南焦作市人民醫(yī)院超聲科，河南 焦作 454002）

腦梗死是指腦組織由于供血低于維持其功能所需的最低灌注量而產(chǎn)生的腦功能受損，腦組織壞死的病理變化。因此如何維持腦組織的血液灌注，為保障腦功能就極為重要。腦血管反應(yīng)性（cerebrovascular reactivity，CVR）是指在生理或病理因素刺激下，腦小動(dòng)脈通過(guò)擴(kuò)張或收縮，維持腦血流穩(wěn)定或調(diào)控腦血流量以適應(yīng)腦功能需要的能力。腦梗死患者，特別是伴有大血管狹窄者，由于其CVR下降，使其代償能力下降，如何恢復(fù)或提高CVR，就顯得很重要。丁苯酞作為一種能夠改善腦梗死預(yù)后的新藥，其作用機(jī)制復(fù)雜，其是否有改善患者CVR的作用，目前尚不明。為此我們通過(guò)嚴(yán)格篩選臨床患者，通過(guò)經(jīng)顱多普勒（Tanscranial dopple，TCD）結(jié)合屏氣試驗(yàn)觀察丁苯酞治療后的CVR的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年7月至2012年4月期間在焦作市人民醫(yī)院住院治療的急性腦梗死（經(jīng)頭顱MRI彌散成像證實(shí)為前循環(huán)腦梗死）并經(jīng)頭頸MRA檢查證實(shí)伴有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（≥70%）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心源性或血管炎性腦梗死患者；②雙側(cè)顳窗透聲不佳者；③病情嚴(yán)重，不能配合者；④高度過(guò)敏體質(zhì)者；⑤出血體質(zhì)或不能耐受抗血小板聚集藥、他汀藥物者。

所有患者按隨機(jī)原則進(jìn)行分組，給予正規(guī)抗血小板聚集藥（拜阿司匹林，0.3g，1次/d口服7d，后改為0.1g，1次/d口服或波利維75mg，1次/d口服）以及強(qiáng)化阿托伐他汀20mg，1次/d口服7d，后改為10mg，1次/d口服。丁苯酞組在此基礎(chǔ)上給予正丁基苯酞（恩必普，石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，0.2g，3次/d口服）。

兩組患者在性別，年齡，糖尿病，高血壓病等方面相匹配，詳見(jiàn)表1。

1.2 TCD結(jié)合屏氣試驗(yàn)

使用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的Dop X經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，用2MHZ的探頭經(jīng)顳窗、枕窗、眼窗常規(guī)探查顱內(nèi)各動(dòng)脈，記錄各動(dòng)脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)、搏動(dòng)指數(shù)等，然后對(duì)符合實(shí)驗(yàn)要求的患者進(jìn)行屏氣實(shí)驗(yàn)。屏氣試驗(yàn)：室內(nèi)安靜，無(wú)聲光刺激，試驗(yàn)前先教患者屏氣方法，訓(xùn)練1～2次，受試者平臥、平靜呼吸4～5min后檢測(cè)一側(cè)大腦中動(dòng)脈記錄其基礎(chǔ)值，然后囑其在正常吸氣后屏住呼吸30s，記錄屏氣末血流頻譜和屏氣時(shí)間，10min后同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)檢查。數(shù)據(jù)紀(jì)錄于儀器硬盤(pán)上，然后進(jìn)行脫機(jī)處理，測(cè)量屏氣前后收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（Vd），計(jì)算平均流速（Vm）、屏氣指數(shù)（BHI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

共納入頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者67例，失訪7例（10.4%），最終有60例納入分析，丁苯酞組和對(duì)照組各30例?；颊咂骄挲g（57.6±7.0）歲，男性37例，女性23例，血管狹窄程度為70%～99%，平均80.2%±8.3%。表1對(duì)患者的基線資料和CVR檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，丁苯酞組和對(duì)照組基本匹配，無(wú)顯著差異，治療前CVR無(wú)顯著差異。

在隨訪過(guò)程中，所有患者均未新發(fā)的心腦血管事件。3個(gè)月后經(jīng)TCD結(jié)合屏氣試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，丁苯酞組CVR顯著提高，治療前后有顯著差異，而對(duì)照組CVR也略有改善，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后無(wú)顯著性差異。丁苯酞組CVR改善程度較對(duì)照組，有顯著差異。詳見(jiàn)表1。

3 討 論

頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄作為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，越來(lái)越受到我們的重視，特別是在腦卒中的二級(jí)預(yù)防過(guò)程中。隨著技術(shù)及材料的發(fā)展，對(duì)于如何干涉重度狹窄血管，目前各家說(shuō)法不一。Chimowitz MI[1]等經(jīng)臨床對(duì)比單獨(dú)強(qiáng)化內(nèi)科治療（即強(qiáng)化抗血小板治療同時(shí)強(qiáng)力處理危險(xiǎn)因素），與強(qiáng)化內(nèi)科治療同時(shí)附加支架（Wingspan支架系統(tǒng)）置入術(shù)處理；得出結(jié)論：顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%～99%的TIA 或非致殘性卒中患者，強(qiáng)化內(nèi)科治療優(yōu)于應(yīng)用Wingspan支架系統(tǒng)。提示在降低或減少危險(xiǎn)因素的影響基礎(chǔ)上，腦自身有很強(qiáng)的代償能力，如何提高或增強(qiáng)其代償能力，將會(huì)成為我們尋找預(yù)防大血管狹窄患者發(fā)生腦卒中的方向。

表1 研究對(duì)象的基線資料和BHI結(jié)果分析

Vernieri等[2]對(duì)144例頸動(dòng)脈閉塞患者CVR和側(cè)支循環(huán)進(jìn)行研究并隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，CVR下降是頸動(dòng)脈閉塞側(cè)發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kuroda等[3]應(yīng)用SPECT研究77例缺血性腦卒中患者的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和CVR，發(fā)現(xiàn)CBF和CVR均降低者發(fā)生卒中的概率較正常者要高。因此我們推測(cè)改善CVR有可能降低腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

丁苯酞作為我國(guó)自主研發(fā)的一類新藥，經(jīng)大量臨床實(shí)驗(yàn)，證實(shí)其有良好的臨床療效。Liao等[4]曾通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)丁苯酞具有促進(jìn)血管新生的作用。說(shuō)明在腦梗死后通過(guò)血管新生，建立側(cè)支循環(huán)，改善腦血流灌注，促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在控制腦血管危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，加用丁苯酞，可以明顯改善CVR，說(shuō)明丁苯酞具有改善CVR的作用，且通過(guò)改善CVR增強(qiáng)腦對(duì)缺血的代償能力。對(duì)于丁苯酞，作為新藥，臨床療效已得到肯定，其改善CVR的作用機(jī)制有待我們進(jìn)一步研究。

[1]Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP,et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.

[2]Vernieri F, Pasqualetti P, Matteis M, et al. Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion[J]. Stroke,2001,32(7):1552-1558.

[3]Kuroda S, Houkin K, Kamiyama H, et al. Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion: can acetaz- olamide test predict it?[J]Stroke,2001,32(9):2110-2116.

[4]Liao SJ, Lin JW, Pei Z, et al. Enhanced angiogenesis with dl-3nbutylphthalide treatment after focal cerebral ischemia in RHRSP[J].Brain Res,2009,(1289):69-78.