劉 山

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

慢性肩關(guān)節(jié)疼痛是目前困擾現(xiàn)代人，尤其是中老年人常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疼痛之一，隨著肩關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)逐步成為很多肩關(guān)節(jié)病變的首選影像學(xué)檢查手段。MRI作為一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查手段，具有較高的軟組織分辨力，能夠多平面顯示肩關(guān)節(jié)損傷情況，并能夠反映其相關(guān)病理變化，在肩關(guān)節(jié)疾病診斷上具有十分重要的價(jià)值，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)MRI恰當(dāng)?shù)膾呙栊蛄?、參?shù)和規(guī)范的定位，并對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)展做進(jìn)一步展望。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2011年6月至2012年6月間因肩部疼痛來(lái)我院就診進(jìn)行MRI掃描檢查患者20例，其中男9例，女11例，年齡34～75歲，中位年齡55.7歲，左肩7例，右肩13例。有外傷史4例，自覺(jué)肩部疼痛不適13例，肩關(guān)節(jié)脫位1例，可疑占位2例。

1.2 儀器和設(shè)備

掃描儀器為GE Signa 1.5T Prpeller HDxt 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，線圈選用通用包繞式表面線圈。

1.3 掃描方法

1.3.1 體位

患者頭先進(jìn)仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡可能靠近掃描床中線，兩肩放平，手臂輕度外旋位于身體兩側(cè)，線圈中心置于肱骨頭處，掃描中心與線圈中心對(duì)齊。

1.3.2 掃描方位

掃描方式包括軸位、斜冠狀位、斜矢狀位，三維定位像分兩次定位，第一次大FOV，400～480mm，掃描中心對(duì)準(zhǔn)肱骨頭，第二次小FOV，200～240mm。軸位取三維立體定位像的冠狀像，掃描層面與盂肱關(guān)節(jié)間隙垂直，上界包括肩鎖關(guān)節(jié)，下至肱骨頸下；斜冠狀位取軸位像定位，掃描層面與岡上肌長(zhǎng)軸平行，中心線對(duì)岡上肌肌腱中心，掃描范圍為鎖骨外端至肩峰；斜矢狀位取軸位像定位，掃描層面垂直于岡上肌長(zhǎng)軸，掃描范圍包括肱骨頭及關(guān)節(jié)盂。

1.3.3 掃描序列及參數(shù)

肩關(guān)節(jié)掃描常規(guī)掃描序列及參數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 肩關(guān)節(jié)MRI常規(guī)掃描（1.5T）

掃描序列均需加上相位無(wú)卷積偽影技術(shù)，并于FOV以外的上下、左右、前后6個(gè)方位進(jìn)行全部外飽和。20例患者共采集100個(gè)MR圖像。

1.4 圖像分析

全部影像資料由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行分析，觀察肩關(guān)節(jié)肌腱、滑囊等組織顯示情況及病變的檢出情況，根據(jù)美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)級(jí)片為各肌健、肌腹形態(tài)、輪廓、信號(hào)、肩峰下滑囊脂肪顯示清楚，無(wú)偽影。

2 結(jié) 果

本組20例患者肩關(guān)節(jié)MRI各序列均可清晰顯示肩關(guān)節(jié)骨性及軟組織結(jié)構(gòu)。100個(gè)序列MR圖像中優(yōu)級(jí)片85個(gè)序列，占85.00%；10個(gè)序列為良好，占10.00%；4個(gè)序列為一般，占4.00%，主要原因?yàn)槎ㄎ黄圃斐尚盘?hào)不均模糊及磁敏感偽影；1個(gè)序列圖像較差，占1.00%，主要由于外傷患者不自主移動(dòng)，造成圖像偽影較大，圖像模糊。

3 討 論

3.1 采像位置的重要性

由于肩關(guān)節(jié)特殊及復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，必須設(shè)置規(guī)范的采像定位，有利于疾病的診斷。磁共振肩關(guān)節(jié)的圖像采集只能單側(cè)進(jìn)行，因此三維定位像分兩次定位，保證了定位像的準(zhǔn)確和成功。

大部分肩部慢性疼痛都是由于肩袖疾病引起，而90%的肩袖損傷為岡上肌及肌腱的損傷[2]。平行于岡上肌肌腱的斜冠狀位掃描能夠更好的顯示岡上肌肌腱形態(tài)及信號(hào)的改變，如岡上肌肌腱形態(tài)增粗或變窄，邊緣毛糙，信號(hào)增高、中斷等[3]，此外還可以顯示腱周的改變?nèi)缂绶逑麻g隙的減小，肩峰下-三角肌下滑囊層及脂肪層的信號(hào)異常，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的異常積液等。軸位像可以更好的顯示關(guān)節(jié)盂唇的解剖形態(tài)，結(jié)合斜冠狀位掃描對(duì)于關(guān)節(jié)盂唇的撕裂具有較好的診斷價(jià)值。斜矢狀位主要觀察肩袖的短軸斷面，同時(shí)評(píng)估喙肩弓。

總之，適合的三維定位像及斜冠狀位、斜矢狀位及軸位掃描能夠較好的顯示關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盂的解剖形態(tài)及信號(hào)改變，提高了肩關(guān)節(jié)疾病的診斷準(zhǔn)確率。

3.2 脂肪抑制序列的重要性

目前，脂肪抑制可以通過(guò)多種技術(shù)實(shí)現(xiàn)，如脂肪飽和法、反相位成像、CHOPPER-DIXON技術(shù)等。目前，臨床最常用簡(jiǎn)單方便的是STIR技術(shù)，可達(dá)到100%的脂肪抑制效果，它的原理是利用脂肪組織較短的T1而非化學(xué)位移現(xiàn)象，在不同的場(chǎng)強(qiáng)MR都可以適用，對(duì)主磁場(chǎng)均勻度要求不是很高。由于斜冠狀位由于岡上肌魔角效應(yīng)的存在，因此STIR序列的TE值一般設(shè)定30ms以上。

常規(guī)T2WI可以很好的反映水分子信號(hào)，但有時(shí)很難與脂肪干擾及退變相鑒別，而T1WI中肌腱撕裂及退變亦呈低信號(hào)，很難分辨。脂肪抑制技術(shù)明顯提高了對(duì)水分子的敏感性，很好的區(qū)別積液及脂肪信號(hào)，同時(shí)可以避免將肌腱內(nèi)小條狀脂肪信號(hào)誤認(rèn)為撕裂，明顯提高肩袖撕裂的檢出能力及對(duì)肌腱微小異常信號(hào)改變的檢出。

3.3 場(chǎng)強(qiáng)的重要性

肩關(guān)節(jié)MRI常規(guī)掃描應(yīng)具有1.5T以上場(chǎng)強(qiáng)的掃描儀。在不同的場(chǎng)強(qiáng)中，T2弛豫時(shí)間變化較小，而T1弛豫時(shí)間隨著場(chǎng)強(qiáng)增強(qiáng)而增加，隨著場(chǎng)強(qiáng)的增加，TR增加和TE減少，可獲得最優(yōu)的信噪比，較高的信噪比也可以提高成像速度或分辨率。此外，適當(dāng)增加采集次數(shù)，亦可保證圖像的信噪比，以便更好顯示肌腱未受損部分與撕裂的對(duì)比[4,5]。

3.4 偽影消除的重要性

肩關(guān)節(jié)的掃描易受胸部呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，全部外飽和技術(shù)的應(yīng)用，完全避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。相位無(wú)卷積技術(shù)的應(yīng)用保證了圖像無(wú)反折偽影的出現(xiàn)。此外，由于肩關(guān)節(jié)MRI掃描時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用包繞式表面線圈，最大程度避免移動(dòng)偽影。

場(chǎng)強(qiáng)的增高也增加了磁化率偽影和化學(xué)位移偽影的敏感性。為了減少化學(xué)位移偽影，應(yīng)用了倍增的帶寬。

3.5 MR關(guān)節(jié)造影及外展外旋位的應(yīng)用進(jìn)展

MR關(guān)節(jié)造影患者首先接受穿刺，于透視下經(jīng)前上途徑向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射約10mL的Gd-DTPA稀釋液，30分鐘內(nèi)接受MRI掃描，其能提高盂唇病變及盂肱韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確性[6]，但由于其侵襲性，目前還不能完全應(yīng)用于臨床。

外展外旋位（abduction and external rotation，ABER位）為一種肩關(guān)節(jié)特殊體位掃描[7]，患側(cè)上肢肘部屈曲，手掌置于頸后，手心向上，使肩關(guān)節(jié)呈外展外旋位，可以較好的評(píng)估前下盂唇（3～6點(diǎn)鐘方位）的撕裂，但由于需要開(kāi)放型磁體，應(yīng)用不多。

4 結(jié) 論

由于肩關(guān)節(jié)特殊的解剖形態(tài)，使其在影像學(xué)檢查具有一定難度。MRI作為一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法，具有較高的軟組織分辨力，能夠多平面成像，已被廣泛應(yīng)用于臨床。無(wú)論普通掃描還是造影檢查，均應(yīng)遵循全面（多方位成像）、規(guī)范（恰當(dāng)?shù)膾呙栊蛄?、參?shù)及定位）、以及細(xì)致（足夠的空間分辨率和信噪比）的基本原則[8]，從而準(zhǔn)確診斷肩關(guān)節(jié)損傷的程度、大小、范圍，提高疾病的診斷敏感性，為臨床制定正確的治療方案提供幫助。

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