何中元* 陳 寧 趙良柱

（河南省平頂山煤業(yè)集團總醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生率在我國居各類腫瘤首位。腫瘤多位于胃竇部、小彎側(cè)及前后壁，其次在賁門部，胃體部較少。外科手術(shù)是主要治療方法，對于賁門癌，常采用近端胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。我們對接受兩種術(shù)式的胃癌患者進行隨訪，評價術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及胃腸道癥狀，探討兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 患者資料

對我院2007年8月至2009年8月76例賁門癌患者的臨床資料進行回顧性分析。其中，男性55例，女性21例，年齡41～79歲，中位年齡61.3歲。術(shù)后病理類型：高分化腺癌7例，中低分化腺癌34，低分化腺癌23例，粘液腺癌7例，印戒細胞癌5例。

TNM分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期39例。

1.2 分組

A組（36例）：接受近端胃大部切除術(shù)；B組（40例）：接受全胃切除術(shù)。重建方式：A組殘胃食管吻合，B組端側(cè)食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，均為器械吻合。兩組患者術(shù)前性別、年齡、體質(zhì)量、血清學等指標間無統(tǒng)計學差異。

1.3 手術(shù)方法

76例患者均為根治性切除術(shù)，經(jīng)腹入路51例，經(jīng)腹進胸入路9例，胸腹聯(lián)合入路16例；其中56例行D2淋巴結(jié)清掃，20例行D2+13組淋巴結(jié)清掃；聯(lián)合臟器切除11例。消化道重建：A組，食管殘段置入底釘座，管狀吻合器經(jīng)胃竇部開口與食管吻合；B組，閉合十二指腸殘端，食管斷端放置底釘座，距Treize韌帶約15～20cm處切斷空腸，游離小腸系膜，上提遠端空腸，管狀吻合器經(jīng)遠端空腸斷端進入小腸，經(jīng)結(jié)腸前與食管行端側(cè)吻合，閉合空腸斷端，在距此吻合口下方約40～45cm處空腸壁放置底釘座，管狀吻合器經(jīng)近端空腸斷端與其行側(cè)側(cè)吻合，閉合近端空腸斷端。各吻合口、閉合口常規(guī)絲線加固縫合，以防吻合口瘺及出血。

1.4 觀察指標

記錄患者術(shù)前、術(shù)后6個月和12個月時體質(zhì)量、血清白蛋白、血紅蛋白等資料，觀察術(shù)后患者腹脹、反流性食管炎、傾倒綜合癥等胃腸道癥狀，采用GSRS評分評估：腹痛、腹瀉、消化不良、返流、便秘等指標，每項為0～3分。0分：無癥狀，1分：輕微癥狀，2分：中度癥狀，3分：嚴重癥狀。至術(shù)后12個月，有效隨訪71例，失訪2例，復發(fā)3例。

1.5 統(tǒng)計學分析

兩組數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)學指標變化

術(shù)后6個月、12個月兩組患者體質(zhì)量、血清白蛋白等營養(yǎng)學指標比較見表1，術(shù)后6個月、12個月兩組患者體質(zhì)量均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），術(shù)后6個月A、B兩組患者體質(zhì)量下降程度比較具有顯著性差異（P＜0.05），B組顯著大于A組，術(shù)后12個月兩組患者體質(zhì)量下降程度比較無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后6個月、12個月兩組患者血清學指標（總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白）與術(shù)前比較無顯著差異，兩組間比較亦無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表1 術(shù)后體質(zhì)量變化比較（±s）

表1 術(shù)后體質(zhì)量變化比較（±s）

注：與B組比較* P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月A 34 -3±2.6kg* -2±2.3kg B 37 -4±3.7kg -2±2.6kg

表2 兩組患者血清學指標變化（±s）

表2 兩組患者血清學指標變化（±s）

注：術(shù)前、術(shù)后6、12個月各組患者血清學指標比較無顯著差異P＞0.05

總蛋白 白蛋白 血紅蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 淋巴細胞(g/L) (g/L) (g/L) (g/L)(×109/L)A組 34術(shù)前 63.0±6.2 37.4±4.0 117.1±26.2 2.1±0.6 1.70±0.6 6個月 62.7±7.5 36.2±4.1 116.7±23.5 2.0±0.5 1.72±0.7 12個月 64.3±7.1 38.7±5.3 121.3±28.3 2.1±0.5 1.74±0.5 B組 37術(shù)前 63.3±6.5 36.2±4.6 116.2±25.4 1.9±0.7 1.69±0.6 6個月 61.9±5.8 37.1±4.3 117.2±24.3 2.0±0.4 1.73±0.6 12個月 65.2±8.4 38.2±5.3 122.0±27.6 2.1±0.6 1.75±0.3

2.2 胃腸道癥狀評分（GSRS）

術(shù)后6個月、12個月兩組患者GSRS評分體系均值分別為（6.1±0.8）%、（3.2±0.4）%和（5.2±0.6）%、（2.7±0.5）%，兩組之間比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），A組顯著高于B組，A組患者中11例出現(xiàn)反流性食管炎癥狀，影響生活質(zhì)量。

3 討 論

由于胃的特殊生理功能是無法替代的，實行全胃切除術(shù)后患者或多或少會有消化不良、腹瀉等術(shù)后并發(fā)癥，長期的后遺癥如缺鐵性貧血、骨質(zhì)代謝障礙等，最為嚴重的事營養(yǎng)不良和貧血[1,2]。近年來賁門癌發(fā)病率逐年上升，在對賁門癌的外科治療中采用近端胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)仍然存在爭議。自1897年Schlatter首次成功實施全胃切除術(shù)治療胃癌以來，目前大約有60%的胃癌患者需要接受全胃切除術(shù)[3]。本研究針對接受手術(shù)治療的賁門癌患者，TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期，術(shù)后隨訪、檢測患者營養(yǎng)狀況及胃腸道癥狀，來比較近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)后患者營養(yǎng)狀況、胃腸道癥狀的變化。術(shù)后6個月時，全胃切除術(shù)組與近端胃切除術(shù)組在體質(zhì)量減輕程度上，前者顯著小于后者（P＜0.05），但到了12個月時，兩組間體質(zhì)量變化比較無顯著差異（P＞0.05）。說明全胃切除術(shù)后短期內(nèi)患者進食量下降，體質(zhì)量減輕，隨著時間的延長，腸道適應后，進食量逐漸增加。術(shù)后兩組患者血清學指標間比較均無顯著差異（P＞0.05）。在生活質(zhì)量方面，采用胃腸道癥狀評分系統(tǒng)，術(shù)后6個月、12個月，A組患者評分均顯著高于B組患者，兩組間比較具有顯著性差異（P＜0.05），其中，A組并發(fā)反流性食管炎11例，而B組未出現(xiàn)反流病例。說明全胃切除術(shù)后生活質(zhì)量顯著高于近端胃切除術(shù)后。

對于賁門癌等位上部癌，采用全胃切除術(shù)可以更好的達到根治性切除的目的，并且術(shù)后近遠期營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較近端胃大部切除術(shù)顯著降低。但是本研究缺乏更長期的隨訪，對于接受全胃切除術(shù)患者5年，甚至10年后營養(yǎng)不良、貧血及骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率尚無確切數(shù)據(jù)，亟待進一步研究。

[1]石遠凱,陳峻青.胃切除術(shù)后貧血的臨床研究[J].中華血液學雜志,1990,11(2):306-308.

[2]Lansdown M,Boyd A,Burkinshaw L,et al.What are the nutritional consequences of total gastrectomy?[J]. Br J Surg,1998,75(6):606-613.

[3]Friess H,Bohm J,Muller MW,et al.Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency[J].Am J Gastroenterol,1996,91(2):341-347.