郭龍強(qiáng)

（山西焦煤汾西礦業(yè)集團(tuán)公司新柳煤業(yè)職工醫(yī)院，山西 焦煤 032300）

肱骨近端骨折指肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折，約占全身骨折的 4%～5%，該類骨折多見于高齡人群，與骨質(zhì)疏松緊密相關(guān)，占高齡人群骨折的1/3[1]。肱骨近端骨折大多由于直接或間接的外力暴力所致。目前對(duì)于肱骨近端骨折治療尚無可被廣泛接受的方法。本文意在回顧性分析2006年1月至2011年3月我院骨科收治的采用T型鋼板和鎖定鋼板治療的54例肱骨近端骨折患者的臨床資料，通過對(duì)比觀察臨床效果，以期在為該類骨折手術(shù)方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2006年1月至2011年3月肱骨近端骨折患者的臨床病例資料，其中包括接受鎖定鋼板治療組和T型鋼板治療組。鎖定鋼板組：23例，年齡29～61歲，平均年齡（41.3±5.8）歲，骨折原因包括車禍11例，打擊傷2例，重物壓傷2例，摔傷8例，按Neer分類原則包括二部分骨折19例，三部分骨折3例，四部分骨折1例。T型鋼板組：31例，年齡22～66歲，平均年齡（43.9±6.8）歲，骨折原因包括車禍15例，摔傷10例，墜落傷3例，打擊傷3例，按Neer分類原則：二部分骨折25例，三部分骨折4例，四部分骨折2例。為排除年齡、性別、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料對(duì)研究結(jié)果的可能存在的影響，對(duì)兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，結(jié)果表明其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)處理與麻醉

對(duì)于開放性骨折施行清創(chuàng)術(shù)，切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織與異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合。所有患者待休克、持續(xù)高熱、軟組織腫脹等并發(fā)癥消失后進(jìn)行手術(shù)。麻醉方法采用臂叢麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向檢測(cè)。

1.2.2 對(duì)照組

肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，分開三角肌和胸大肌暴露出骨折部位，牽引復(fù)位使骨折對(duì)位良好后，行T型鋼板固定。沖洗創(chuàng)面，關(guān)閉切口。

1.3 鎖定鋼板組

采用經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，分開三角肌和胸大肌間隙，使骨折端充分顯露，注意保護(hù)頭靜脈，盡量少剝離或不剝離骨膜，清除骨折端組織及周邊血腫，并同時(shí)檢查肩袖有無損傷。用牽拉擠壓或撬撥使骨折塊復(fù)位，粉碎嚴(yán)重患者骨缺損處采用自體植骨，用克氏針臨時(shí)復(fù)位。在C型臂X線光機(jī)透視下，確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況選取相應(yīng)長(zhǎng)度的鎖定鋼板，于肱骨大結(jié)節(jié)下方5mm、結(jié)節(jié)間溝外后方5～10mm處將鎖定鋼板固定。使用鎖定螺釘固定骨折塊及肱骨頭，普通皮質(zhì)骨螺釘固定骨干部。再次在X線透視下，查看復(fù)位是否滿意及螺釘有無穿出關(guān)節(jié)面。

1.4 術(shù)后處理

T型鋼板組：術(shù)后用三角巾懸吊，術(shù)后3d行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展和前屈活動(dòng)，3周后可行肩關(guān)節(jié)輔助主被動(dòng)鍛煉。鎖定鋼板組：術(shù)后患肢三角巾懸吊，與術(shù)后3d行小范圍肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，2～3周行肩關(guān)節(jié)外展上舉鍛煉。

1.5 評(píng)定指標(biāo)

住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折延遲愈合；肩關(guān)節(jié)功能采用Neer評(píng)定系統(tǒng)。NEER評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分；優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05可認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者隨訪時(shí)間為12～19個(gè)月，平均隨訪17.8個(gè)月。

2.1 T型鋼板組平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于鎖定鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間無明顯差別（P＞0.05）；T型鋼板組發(fā)生骨折延遲愈合7例，鎖定鋼板組為2例，兩組骨折延遲愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分結(jié)果

T型鋼板組：優(yōu)6例，良13例，可10例，差2例，優(yōu)良率67.7%。鎖定鋼板組：優(yōu)10例，良10例，可3例，差0例，優(yōu)良率78.26%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表2 兩組治療方式效果比較

表3 肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分比較

3 討 論

肱骨近端骨折可發(fā)生于任何年齡為骨科常見病，由于肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，其臨床治療難度較大，手術(shù)治療方式也較多。采用非手術(shù)的治療存在肩痛、肩關(guān)節(jié)粘連、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，特別是粉碎性骨折、嚴(yán)重三四部分骨折不宜采用保守治療。而手術(shù)治療對(duì)位良好、固定可靠、恢復(fù)良好，其目的在于盡早解剖復(fù)位，使骨折端對(duì)位穩(wěn)定，盡早功能鍛煉[3]。隨著新的先進(jìn)內(nèi)固定器材的不斷推出和改善，手術(shù)效果日益提高，手術(shù)業(yè)已成為大多數(shù)醫(yī)生的共識(shí)。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，它根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)與肱骨近端相匹配，有很好的包容作用，形容包夾效應(yīng)利于肱骨頭關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[4]。由于鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。內(nèi)固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。本組病例資料研究顯示：與T型鋼板相比，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者住院天數(shù)少，骨折愈合時(shí)間短，骨折延遲愈合發(fā)生率較低，肩功能恢復(fù)良好。Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分鎖定鋼板組的優(yōu)良率高于T型鋼板組。在回顧比例資料過程中發(fā)現(xiàn)T型鋼板出現(xiàn)2例鋼板再次折斷的情況，而鎖定鋼板組未出現(xiàn)，再次表明T型鋼板在固定性和穩(wěn)定性方面不如鎖定鋼板組。

綜上所述，臨床對(duì)于肱骨近端骨折尚無固定的模式，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有固定牢靠、復(fù)位優(yōu)良、允許早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、滿意率高等優(yōu)點(diǎn)，其臨床效果明顯好于T型鋼板，值得臨床推廣使用。

[1]譚宗奎,陳莊鴻.肱骨近端骨折的治療選擇[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,8(16):1266-1268.

[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures .Part Ⅰ. Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

[3]任世祥,林源.交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(10):937-939.

[4]劉巖,曹振羽.鎖定鋼板在治療肱骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志, 2008,16(12):947-978.