張 健 尚保華 蔡 平 王 玉 史克明

（吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136201）

隨著骨科材料學(xué)及生物力學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的骨科創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)、脊柱疾病需要通過手術(shù)內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，療效理想。但由于四肢局部解剖學(xué)上的特點(diǎn)及致病菌毒性增強(qiáng)，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)感染，尤其內(nèi)置物周圍深部感染給治療帶來很大困難，可導(dǎo)致內(nèi)置物外露、骨外露及骨髓炎等并發(fā)癥。感染問題一直困擾著骨科醫(yī)師，如何去預(yù)防感染？如何控制感染？是擺在我們面前的一大難題。我院于2007年5月至2011年5月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療骨科內(nèi)置物術(shù)后早期感染患者23例，效果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 資料

本組23例患者中男15例，女8例，年齡最大74歲，最小16歲，平均年齡41.25歲。23例患者菌培養(yǎng)均陽性。3例為耐藥菌。其原發(fā)病病種分布，見表1。

1.2 方法

骨科內(nèi)置物植入術(shù)后早期感染患者，因?yàn)閼?yīng)用廣譜抗生素，感染征象一般不明顯，傷口略紅或無改變，滲出不明顯，但仔細(xì)觀察也可發(fā)現(xiàn)，患者間歇低熱，局部皮溫較高，疼痛，有時伴有肢體遠(yuǎn)端腫痛。一旦發(fā)現(xiàn)，立即檢驗(yàn)血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白，傷口部分拆線，行菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)。盡早行擴(kuò)創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)。23例患者感染發(fā)現(xiàn)均未超過2周，用生物半透性薄膜及一次性封閉負(fù)壓引流敷料，24h持續(xù)負(fù)壓，軟組織創(chuàng)面壓力大約是40kPa。對于骨創(chuàng)面，壓力大約是60kPa。

表1 感染患者原發(fā)病病種分布

具體操作方法：①仔細(xì)檢查傷口，切除竇道壁組織，徹底清除金屬內(nèi)置物周圍不健康的肉芽組織，開放死腔。②清除硬化骨，改善血運(yùn)。③剪裁VSD敷料。④覆蓋骨創(chuàng)面及金屬內(nèi)固定物。⑤清潔周圍皮膚，貼膜。⑥連接負(fù)壓吸引器，軟組織創(chuàng)面壓力大約是40Kpa。對于骨創(chuàng)面，壓力大約是60Kpa。⑦若肉芽組織已經(jīng)完全覆蓋外露金屬內(nèi)固定物及骨創(chuàng)面，創(chuàng)面二期縫合或局部轉(zhuǎn)移皮瓣關(guān)閉及植皮關(guān)閉。

2 結(jié) 果

負(fù)壓封閉引流時間7～21，平均時間10d。引流物為組織液，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，周圍皮溫正常。感染控制后，創(chuàng)面二期縫合18例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣3例，中厚皮片植皮4例。無1例內(nèi)置物取出，無1例出現(xiàn)慢性骨髓炎，功能恢復(fù)滿意。

3 討 論

3.1 內(nèi)置物植入術(shù)后早期感染主要原因分析

①開放損傷或肢體腫脹嚴(yán)重，追求一期關(guān)閉傷口；②患者年齡體質(zhì)及損傷程度因素；③手術(shù)損傷，術(shù)中暴露時間長；④伴有糖尿病低蛋白等；⑤術(shù)后引流不暢。

3.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)注意事項(xiàng)

保持創(chuàng)面暢通的負(fù)壓引流是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過大負(fù)壓會造成局部疼痛及過多蛋白流失。引流液常規(guī)每6h清倒1次，并記量、每天常規(guī)更換引流瓶。保持引流速穩(wěn)定。引流物黏稠、凝血塊易發(fā)生堵塞。引流物應(yīng)為淡紅色或淡黃色，若引流不暢可用生理鹽水連接沖洗管進(jìn)行沖洗，必要時予更換引流管。如有肢體循環(huán)異常，及時調(diào)整壓力或解除負(fù)壓吸引。盡早指導(dǎo)功能練習(xí)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及治療

出血及低蛋白血癥是VSD并發(fā)癥之一，對于出血較多的患者給予間斷負(fù)壓治療，減少出血。每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡。必要時補(bǔ)充全血或輸成分血，給予血漿，白蛋白。防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討 論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）應(yīng)用于各種急慢性感染及創(chuàng)面方面取得了良好的效果。Chen[1]等報道，持續(xù)負(fù)壓引流能增加血流量，擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑，防止水腫，改善微循環(huán)?？捎糜谥委熂甭愿腥綶2]。裘華德[3]等于1994年將VSD應(yīng)用于骨科。VSD應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)[4]：封閉創(chuàng)面，使創(chuàng)面與外界隔絕，閉式負(fù)壓引流；負(fù)壓引流結(jié)合沖洗防止污染和感染，處進(jìn)肉芽組織增生；減輕患者疼痛[5]。裘華德[6]等對50例軟組織缺損病例使用VSD治療與傳統(tǒng)換藥進(jìn)行對比分析，證明VSD療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療方法。根據(jù)VSD特點(diǎn)將其盡早應(yīng)用于內(nèi)置物植入術(shù)后早期感染患者，避免了開放創(chuàng)口，骨及內(nèi)置物外露的風(fēng)險，又避免了內(nèi)置物取出造成的畸形愈合功能障礙及骨不連等情況，減少了抗生素應(yīng)用的劑量和時間以及由此產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并且成功保留了內(nèi)固定物，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。減少了患者的痛苦及損失，減少慢性骨髓炎發(fā)生率和降低致殘率，減少了醫(yī)療糾紛。

[1]Chen SZ,Li J,Li XY,et al.Effects of assisted closure on wound microcirculation:an experimental study [J].Asian J Surg,2005,3(3):211-217.

[2]裘華德,王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,4(10):223-224.

[3]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2-5.

[4]Tautenhahn J,BurgerT,Lippe～H.The presentstate ofvacuum sealing[J].Chirurg,2004,75(5):492-497.

[5]林陽,陳安民,李鋒.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究,2007,4(4):12-14.

[6]裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2003:23-83.