謝 惠 陳學(xué)軍

（四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350）

難愈性創(chuàng)面是外科常見(jiàn)病，多發(fā)病，是臨床創(chuàng)面修復(fù)的一大難題，尤其深度創(chuàng)面，由于各種原因?qū)е聞?chuàng)面血運(yùn)，營(yíng)養(yǎng)差，常常難以愈合，給患者帶來(lái)很大痛苦。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是近年來(lái)報(bào)道的新的創(chuàng)面處理方法，適用于不同原因引起的各種難愈性創(chuàng)面，該項(xiàng)技術(shù)我院引進(jìn)時(shí)間不長(zhǎng)，為觀察其療效，也對(duì)護(hù)理方法進(jìn)行探討，筆者對(duì)我院2010年10月至2012年2月收治48例難愈性創(chuàng)面患者選用常規(guī)清創(chuàng)，換藥組和負(fù)壓封閉引流治療方法進(jìn)行對(duì)比性觀察，觀察兩組創(chuàng)面清潔情況，創(chuàng)面愈合率以及創(chuàng)面愈合時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年10月至2012年2月治療的48例難愈性創(chuàng)面患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。觀察組：因車(chē)禍致骨筋膜室綜合癥3例，下肢感染傷口4例，膿腫切開(kāi)創(chuàng)面7例，下肢靜脈曲張潰瘍2例，糖尿病足潰瘍3例，嚴(yán)重皮膚挫裂傷5例。對(duì)照組：因車(chē)禍致骨筋膜室綜合癥2例，下肢感染傷口4例，膿腫切開(kāi)創(chuàng)面5例，下肢靜脈曲張潰瘍4例，糖尿病足潰瘍4例，嚴(yán)重皮膚挫裂傷5例。2組間患者年齡、性別構(gòu)成創(chuàng)面種類(lèi)及創(chuàng)面面積等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 VSD材料

采用山東創(chuàng)康生物科技有限公司制造的負(fù)壓引流材料包。負(fù)壓引流材料包由醫(yī)用海綿、扁平多孔吸引管、透明透氣膠粘貼膜、吸引連接管、梯形接頭、Y型接頭、止液夾、空氣過(guò)濾器、收集容器、蠕動(dòng)泵管等。

1.2.2 治療方法

對(duì)照組患者清創(chuàng)后根據(jù)傷口情況選擇相應(yīng)敷料給予常規(guī)換藥。觀察組患者清創(chuàng)后：①根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適規(guī)格型號(hào)的負(fù)壓引流材料包，開(kāi)啟密封包裝；②設(shè)計(jì)裁剪敷料，先將醫(yī)用海綿平鋪在創(chuàng)面上，再用透明透氣膠粘貼膜封閉創(chuàng)面，將創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥；③用Y型接頭或梯形接頭將醫(yī)用海綿的吸引連接管與長(zhǎng)連接管連接起來(lái)；④將長(zhǎng)接管與負(fù)壓瓶（收集容器）連接，再將負(fù)壓瓶、空氣過(guò)濾器與智能創(chuàng)傷負(fù)壓綜合治療儀口1連接，壓力測(cè)試管與長(zhǎng)連接管與智能創(chuàng)傷負(fù)壓綜合治療儀口2連接，如創(chuàng)面需沖洗，應(yīng)連接輸液管道；⑤設(shè)置工作壓力，工作時(shí)間，間歇時(shí)間，沖洗時(shí)間等。檢查確認(rèn)創(chuàng)面封閉無(wú)漏氣，各接頭連接緊密，連接于中央負(fù)壓終端，調(diào)節(jié)負(fù)壓值到100～120mmHg，開(kāi)始負(fù)壓引流治療，以敷料收縮可見(jiàn)到引流管型為宜，有液體引流出為度；⑥一天中治療多長(zhǎng)時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面?zhèn)?，滲液量患者依從性三方面衡量。創(chuàng)面無(wú)大量滲液每天治療6～8h，創(chuàng)面有較多分泌物或傷情較重時(shí)，應(yīng)24h持續(xù)負(fù)壓治療；⑦根據(jù)創(chuàng)面的嚴(yán)重程度，是否存在感染，清創(chuàng)情況和壞死組織多少、分泌物量及其性質(zhì)等決定更換敷料時(shí)間，如創(chuàng)面清創(chuàng)較干凈，很少壞死組織，分泌物較稀少，一般6～8d更換一次。如創(chuàng)面敷料有阻塞或不通暢時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。吸引過(guò)程中注意保持管道通暢，防扭曲、阻塞和脫落，觀察引出液的顏色和量，保持有效的負(fù)壓。

1.3 觀察指標(biāo)

①創(chuàng)面清潔情況：治療開(kāi)始到進(jìn)入紅期的時(shí)間（黑期、黃期、紅期、粉期）[1]。②創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=（初始創(chuàng)面面積—未愈合創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積100%，采用攝像方格法計(jì)算比治療一周時(shí)的創(chuàng)面愈合率。③創(chuàng)面愈合時(shí)間：治療開(kāi)始至創(chuàng)面完全上皮化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用成組t檢驗(yàn)，配對(duì)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（±s）表示。

2 結(jié) 果

觀察組創(chuàng)面進(jìn)入紅期所需時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短；觀察組治療1周時(shí)的創(chuàng)面愈合率立高于對(duì)照組；觀察組的創(chuàng)面總愈合率底高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）具體見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合的比較

3 討 論

難愈性創(chuàng)面目前尚無(wú)明確定義，通?？梢岳斫鉃橛趦?nèi)在或外界因素作用下創(chuàng)面不能通過(guò)正常的進(jìn)程達(dá)到愈合，進(jìn)入一種病理炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久難愈[2]。深度創(chuàng)面血液循環(huán)差，氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能到達(dá)創(chuàng)面，壞死組織不能溶解，從而造成創(chuàng)面長(zhǎng)期難以愈合,創(chuàng)面感染，大量細(xì)菌繁殖阻礙了組織的愈合，細(xì)菌吞吃了組織賴(lài)以修復(fù)的基本元素營(yíng)養(yǎng)和氧氣，并在繁殖過(guò)程中釋放內(nèi)毒素、外毒素及其他毒性成分，使創(chuàng)面難愈合[3]。VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)理是：

3.1 VSD能增加創(chuàng)面局部血流量，創(chuàng)面血供增加提供了創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中必需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。負(fù)壓作用局部與周?chē)M織表面的壓力差促進(jìn)創(chuàng)面血流灌注,負(fù)壓環(huán)境下組織壓下降，血管透壁壓升高，引起微血管擴(kuò)張，并促進(jìn)毛細(xì)血管床的開(kāi)放[3]，使血供增加。慢性難愈性創(chuàng)面由于感染和創(chuàng)面的炎性刺激，創(chuàng)面組織周緣毛細(xì)血管幾乎閉塞，負(fù)壓吸引可使處于閉塞的創(chuàng)面毛細(xì)血管在負(fù)壓作用下重新開(kāi)放[3]，血液循環(huán)增加。血液循環(huán)的增加為創(chuàng)面提供了吞噬細(xì)胞和抗體成份，有利于發(fā)揮血液系統(tǒng)的防御功能和免疫監(jiān)視的作用。

3.2 VSD使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收；封閉創(chuàng)面抑制了細(xì)菌繁殖，密閉、潮濕的環(huán)境，有利于機(jī)體免疫細(xì)胞功能發(fā)揮，有利于保持細(xì)胞活力，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖，還可加速表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；密閉敷料下潮濕創(chuàng)面較傳統(tǒng)換藥紗布敷料覆蓋后形成的干燥創(chuàng)面更容易使多形核細(xì)胞滲入，密閉敷料為免疫功能細(xì)胞發(fā)揮吞噬、殺滅細(xì)菌提供了良好的局部環(huán)境[4]，進(jìn)而有利于創(chuàng)面感染的預(yù)防和創(chuàng)面的愈合。

3.3 VSD可以提高慢性創(chuàng)面創(chuàng)周組織中某些細(xì)胞因子的表達(dá)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。對(duì)慢性創(chuàng)面VSD能明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，促進(jìn)慢性創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)；VSD治療能調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中活性形式明膠酶MMP-2和MMP-9的活性，并能使纖維連接蛋白（FN）的含量迅速增高，從而有利于創(chuàng)面的快速愈合[4]。

3.4 VSD的機(jī)械牽拉作用對(duì)創(chuàng)面創(chuàng)緣形成自然物理牽拉力，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的分裂增殖，從而加速了創(chuàng)面的愈合。眾所周知，臨床上對(duì)創(chuàng)口的縫合一方面為保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染，另一方面實(shí)際上也是通過(guò)機(jī)械的牽拉作用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的。

另外需要注意的幾點(diǎn)：徹底清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重，污染嚴(yán)重或并存感染的創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)。引流不能代替清創(chuàng)，雖然VSD有一定的清創(chuàng)功能，壞死組織碎屑可經(jīng)引流管引出，塊狀的壞死組織會(huì)被吸附于醫(yī)用泡沫表面，而在更換時(shí)被清除，但徹底的清創(chuàng)仍是必要的，清創(chuàng)使引流區(qū)徹底開(kāi)放，不留死腔，保證引流徹底，同時(shí)也能降低管腔堵塞發(fā)生率[5]，減少更換VSD次數(shù)，從而降低住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 護(hù)理要點(diǎn)

筆者認(rèn)為在進(jìn)行VSD治療中保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)。首要確保壓力合適，我們使用的產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)上壓力為80～120mmHg，在實(shí)際使用中通過(guò)我們觀察比較認(rèn)為110～130mmHg負(fù)壓下治療效果最好，＜100mmHg引流效果不佳。負(fù)壓要控制好，不宜過(guò)大或過(guò)小，負(fù)壓過(guò)大會(huì)導(dǎo)致患者疼痛，創(chuàng)面出血，傷口表面過(guò)干，還會(huì)造成泡沫材料塌陷致引流不暢，負(fù)壓過(guò)小達(dá)不到預(yù)期的引流效果。中心負(fù)壓吸引可維持理想的引流效果，需要針對(duì)不同的創(chuàng)面負(fù)壓做相應(yīng)的調(diào)整。另外，良好的封閉也是保證引流效果的關(guān)鍵，治療前需清潔干燥創(chuàng)周皮膚，使生物膜粘貼密閉牢固，粘貼膜的覆蓋范圍包括3～4cm的創(chuàng)緣皮膚。但在實(shí)際治療中也存在一些問(wèn)題，如在特定的身體部位及不規(guī)則傷口難以持久保持其密閉性，在肢體多部位傷口，則需多個(gè)負(fù)壓裝置提供不間斷負(fù)壓吸引，致患者活動(dòng)不便。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在國(guó)外早已得到廣泛應(yīng)用，許多醫(yī)院將VSD技術(shù)作為多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，在國(guó)內(nèi)VSD也被廣大醫(yī)護(hù)人員所接受，VSD作為一種新技術(shù)對(duì)大部分患者來(lái)說(shuō)該方法具有使用簡(jiǎn)便，能減少患者換藥次數(shù)和患者痛苦，提高治愈率，縮短住院時(shí)間，效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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