武金穎

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

高血壓性腦出血是老年人常見(jiàn)的疾病，也是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，占腦卒中發(fā)病的20%～30%[1]。多為高血壓伴腦小動(dòng)脈瘤，患者血壓急劇升高誘發(fā)動(dòng)脈破裂所致[2]。其臨床特點(diǎn)為病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重危及患者健康和生活質(zhì)量[3]。近年來(lái)針對(duì)此病引入了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，在快速降低顱內(nèi)高壓的同時(shí)減少了神經(jīng)功能的缺損，并以其簡(jiǎn)便、快速、微創(chuàng)的特點(diǎn)，獲得患者及醫(yī)師的高度認(rèn)可。筆者比較了本科室高血壓腦出血患者使用鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)和常規(guī)內(nèi)科治療方法療效及預(yù)后情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2012年5月于我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的高血壓腦出血患者120名，所有患者入院時(shí)間為病發(fā)后6～72h，入院后經(jīng)頭顱CT檢查確診，且均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊卟捎秒S機(jī)分組法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組男性36例，女性24例，年齡46～81歲，平均年齡（61.21±8.57）歲；對(duì)照組男性35例，女性25例，年齡47～80歲，平均年齡（60.89±8.63）歲。所有患者殼核出血98例，出血量20～40mL，平均(28.42±5.08)mL；丘腦出血22例，出血量15～25mL，平均(20.51±4.33)mL。出血量的計(jì)算依據(jù)多田氏血腫計(jì)算公式（T=π/6×長(zhǎng)徑×短徑×血腫層數(shù)）?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)障礙程度：中度昏迷20例，淺昏迷46例，嗜睡54例。按照格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分22例患者≤8分，64例患者9～12分，≥12分患者32例。試驗(yàn)組予對(duì)照組間在年齡、性別、血腫類(lèi)型、出血量、意識(shí)障礙程度、GCS評(píng)分等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 研究方法

對(duì)照組予普通內(nèi)科常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)，手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并記錄死亡事件，對(duì)比兩組間的有效率、病死率等；患者出院后隨訪調(diào)查患者神經(jīng)功能缺損情況，對(duì)比兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分依照SSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。日常生活能力評(píng)分按照Barthel指數(shù)表達(dá)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)前先經(jīng)CT掃描，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，將血腫最大層面距頭皮最近處定位穿刺點(diǎn)，手術(shù)中靈活處理，避開(kāi)中藥的功能區(qū)和大血管。在最大血腫層面選取多點(diǎn)作為靶點(diǎn)，計(jì)算各靶點(diǎn)坐標(biāo)和探針進(jìn)出的深度，將手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾，對(duì)患者實(shí)施局部麻醉，利用定位坐標(biāo)調(diào)整立體定向儀，使用電鉆對(duì)顱骨鉆孔，將穿刺針穿刺至血腫的中心處，接入引流管，抽取50%左右的血腫液，以快速降低顱內(nèi)壓，如遇有新鮮血液，使用腎上腺素+生理鹽水對(duì)血腫反復(fù)沖洗，待引流液顏色淡化后再固定引流管，沖洗完畢后將尿激酶注入血腫內(nèi)，開(kāi)放引流8h。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按患者手術(shù)后生活能力（ADL）進(jìn)行分級(jí)評(píng)分：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)：日常生活部分恢復(fù)或可獨(dú)立進(jìn)行家庭活生活；Ⅲ級(jí)：家庭無(wú)法自行料理，但可拄拐行走；Ⅳ級(jí)：無(wú)法自主行動(dòng)，長(zhǎng)期臥床，但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)生存。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)屬于臨床治療有效，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)為臨床治療無(wú)效[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般治療資料及療效對(duì)比

3 討 論

高血壓腦出血作為臨床急重癥，以往治療多以內(nèi)科保守治療為主，但療效僅對(duì)出血量＜30mL有保證，對(duì)大量出血的患者治療效果并不理想，且病死率較高，治療后多有神經(jīng)功能障礙。而傳統(tǒng)的開(kāi)顱術(shù)清除血腫多于全麻下進(jìn)行，對(duì)患者傷害大，較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，操作復(fù)雜、難度高、切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，這些因素都增加了患者的危險(xiǎn)、影響到治療效果。鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)可利用頭顱CT掃描技術(shù)精確定位，及時(shí)有效的穿刺清除血腫，快速解除了腦細(xì)胞損傷程度和凝血酶等物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的毒副作用，在保證療效的同時(shí)也改善了預(yù)后。從本研究結(jié)果看，試驗(yàn)組病死率明顯較對(duì)照組低，但死亡原因與高血壓腦出血關(guān)聯(lián)度不高，考慮與術(shù)后抗感染治療與及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持有較大關(guān)聯(lián)；血腫清除率與清除時(shí)間試驗(yàn)組都具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，這是手術(shù)與內(nèi)科保守治療的最大區(qū)別；SSS評(píng)分與Barthel評(píng)分的明顯優(yōu)勢(shì)則與手術(shù)的快速清楚血腫，減少血腫周?chē)X組織損傷和繼發(fā)性損害有關(guān)。

另外本研究中就手術(shù)過(guò)程總結(jié)了幾個(gè)問(wèn)題：①手術(shù)時(shí)間，高血壓腦出血多于發(fā)病后20～30min后形成血腫，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)血腫周?chē)鍧B出和腦水腫情況也在加重，所以確診后應(yīng)盡早行手術(shù)，以減少損害，本研究顯示，出血后6～8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是最佳時(shí)間；②手術(shù)定位，定位是否準(zhǔn)確是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，定位準(zhǔn)確可保證進(jìn)針深度和方向，以避開(kāi)關(guān)鍵功能區(qū)和大血管，并可準(zhǔn)確抽取血腫液，減少并發(fā)癥；③血腫抽取量，首次收取控制住30%～50%左右，且血腫越大抽取比例宜越小，避免中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng)對(duì)腦干造成繼發(fā)損害，且抽取速度不應(yīng)過(guò)快，防治負(fù)壓造成的再出血。

總之鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓造成的腦部血腫有著較好的療效，創(chuàng)傷小、速度快，并可有效控制并發(fā)癥和病死率，值得臨床推廣。

[1]田光,石衛(wèi)東.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血36例分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(8):109-110.

[2]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,38(9):381.

[3]王文志,劉紅梅,李滌,等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2005,5(2):79-83.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]?中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.