尚 莉 李洪水

（德州市第二人民醫(yī)院，山東 德州 253000）

在腫瘤的綜合治療中,放射治療扮演著重要的角色。然而，常規(guī)放射治療前后對穿照射的缺點(diǎn)，對周圍正常組織尤其是對心臟的影響越來越明顯，近年來發(fā)展的三維適形放射治療，采用精確的定位和共面/非共面立體定向適形放療技術(shù)，使射線高劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致，不僅提高靶區(qū)照射劑量，而且周圍正常組織器官少受或不受照射，可提高局控率[1]。現(xiàn)將三維適形放射治療與常規(guī)放射治療胸部腫瘤對心臟的影響進(jìn)行對比分析，從而能更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取了2009年1月至2011年2月在我院進(jìn)行放射治療的患者，均放療前心電圖檢查正常，其中進(jìn)行常規(guī)放射治療174例，三維適行放射治療152例。兩組男女比例、年齡、病種均無明顯差異，均按各自治療劑量完成放射療程。見表1。

表1 兩組放射治療的比較

常規(guī)組均是前后對穿野照射。而三維適形組均經(jīng)面膜或體位固定架或其他定位裝置固定體位后，在CT下進(jìn)行掃描定位，圖像信息經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)?D-TPS，通過圖像重建技術(shù)，進(jìn)行人體圖像的三維重建，從而確定臨床靶區(qū)

其中食管癌放射部位為病變+區(qū)域淋巴結(jié)，劑量為6500～7000cGy，45～50d為1個(gè)療程；乳腺癌均術(shù)后放射部位為患側(cè)胸壁+患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，劑量為4500～5000cGy，30～35d為1個(gè)療程；肺癌放射部位為病變+同側(cè)肺門淋巴結(jié)，劑量6500～7000cGy，45～50d為1個(gè)療程；淋巴瘤放射受累野，劑量3000～4000cGy，25～30d為2個(gè)療程。

1.2 檢查方法

采用北京美高ECGLAB-3.0心電圖工作站，進(jìn)行放射治療前，應(yīng)用瑞典ELEKA precise Treatment System直線加速器。放射治療一年后心電圖記錄，采集速度25mm/s，振幅1.0mV，采集時(shí)間為30s，電腦同步記錄儲存，數(shù)據(jù)自動(dòng)儲存。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)黃宛《臨床心電圖學(xué)》第六版的心電圖正常值[2]做為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

三維適形放射治療與常規(guī)放射治療相比，對心電圖的影響明顯減少，具體見表2.。

3 討 論

3.1 心電圖改變的特點(diǎn)

①ST-T改變及QRS低電壓發(fā)生率普遍較高，原因主要是無論是常規(guī)組還是三維適形組，都不可能完全避免放射治療對心臟的影響，無論是對心內(nèi)膜，心外膜還是心肌均可造成損傷，而且程度不同，所以分別表現(xiàn)出輕、中、重ST-T改變。心肌損傷時(shí)心肌細(xì)胞腫脹水腫，或并發(fā)心包膜炎，出現(xiàn)心包積液或胸腔內(nèi)有積液，均可表現(xiàn)出QRS低電壓。②心律失常發(fā)生率也很高，原因是無論放射治療損傷心臟的哪個(gè)部位的細(xì)胞，均可能造成該部位的細(xì)胞異常放電，如損傷持續(xù)存在，就有可能發(fā)生心律失常，如影響竇房結(jié)則可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速；如影響心房肌，則可能出現(xiàn)房性早搏，或房性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心房纖顫；如影響心室肌，則可出現(xiàn)室性早搏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，威脅患者生命。③其他：如傳導(dǎo)系統(tǒng)包括心房內(nèi)、房室結(jié)區(qū)，心室內(nèi)均可發(fā)生傳導(dǎo)異常，如房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（ⅠⅡ Ⅲ），不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，左后分支傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等等，而且一旦發(fā)生很難再恢復(fù)正常，所以更應(yīng)加以重視。

表2 三維適形放射治療與常規(guī)放射治療的比較

3.2 根據(jù)對比結(jié)果分析，三維適形放射治療對心電圖的影響明顯少于常規(guī)治療組，可以看出三適形放射治療的優(yōu)勢所在。①三維適形放射治療通過三維空間上拉弧或多影非共面集束照射，使照射劑量的分布在三維方向上與靶組織的形狀適合，使靶區(qū)受到較均勻的高劑量的同時(shí)，周圍正常組織的受量明顯減少，提高了放射治療的增益比，進(jìn)而提高了腫瘤的局部控制率，同時(shí)降低了正常組織的放射反應(yīng)，尤其是對重要臟器心臟的影響，相比常規(guī)組，三維適形組的心電圖異常率明顯減少。②三維適形放射雖然能減少對心臟的影響，但從檢查結(jié)果上看，心電圖異常率也跟年齡、照射部位，及照射范圍大小有關(guān)，因?yàn)槟挲g越大，本身機(jī)體的應(yīng)急能力差，對放射治療的耐受能力差，因而易發(fā)生異常改變。照射部位越靠近心臟，發(fā)生異常率越高，雖然三維適形放射是按靶組織形狀照射，但也不能說對周圍組織完全沒有影響，放射部位越靠近心臟心電圖發(fā)生異常率越高。所以無論是常規(guī)組還是三維適形組，左肺癌與左乳腺癌患者發(fā)生心電圖異常者比右肺癌和右乳腺癌患者發(fā)生異常者明顯增多，就是這個(gè)原因。

總之，放療作為一種有效的局部治療手段，在增加腫瘤局部控制的同時(shí)，不可避免地對周圍正常組織器官尤其是心臟造成不同程度的損傷。胸部腫瘤(包括乳腺癌、肺癌、食道癌、縱隔腫瘤等)放療時(shí)，由于腫瘤與心臟位置比鄰，設(shè)計(jì)照射野時(shí)常不能完全避開心臟，即使在使用三維適形或調(diào)強(qiáng)治療的情況下，心臟都或多或少地受到不必要的照射。胸部腫瘤放射治療后對心臟的損傷心臟的所有結(jié)構(gòu)，包括心包、心肌、心瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈都有可能受到放射損傷。但從對比與分析結(jié)果來看，新發(fā)展起來的三維立體適形放射治療對心臟的影響明顯少于直接前后照射的傳統(tǒng)放療，減少了放療并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存率和生存質(zhì)量。但三維適形放療的費(fèi)用高也是阻礙它更快更廣的應(yīng)用到所有需要放療患者身上的一個(gè)重要原因。

[1]吳齊兵,楊林,孫國平.三維適形與常規(guī)放療非小細(xì)胞肺癌致食管損傷的比較[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(12):85-86.

[2]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:8-21.