李光清 王 丹

（內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

牙髓病和牙周病在臨床上發(fā)病率很高，牙周-牙髓聯(lián)合病變在臨床上也不少見。我們在臨床上常見到的是牙周病變引起牙髓病變（逆行性牙髓炎），患者有長期牙周炎的病史，近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀，未查出引起牙髓病變的牙體硬組織疾病，有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。從2006年1月至2009年1月來我科就診的19顆牙周-牙髓聯(lián)合病變（逆行性牙髓炎）患牙的治療方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患牙診斷為牙周-牙髓聯(lián)合病變（逆行性牙髓炎）。②術(shù)前照X線片了解牙槽骨吸收破壞情況，了解牙根形態(tài)以及根管有無鈣化閉鎖。③患者同意做根管治療和牙周治療。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重全身性疾病或系統(tǒng)性疾病不能合作的患者。III°松動患牙或牙槽骨吸收達(dá)根尖1/3或牙周袋＞8mm重度牙周炎患者。

按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇19顆磨牙，男性11顆，女性8顆，年齡在51～78歲。上頜磨牙12顆，下頜磨牙7顆。

牙周病病變程度：中度：牙周袋≤6mm，X線牙片顯示：根長的1/2≥牙槽骨吸收≥根長的1/3，牙齒松動度Ⅰ°。重度：牙周袋＞6mm，X線牙片顯示：牙槽骨吸收＞根長的1/2，牙齒松動度Ⅱ°。

1.2 材料和器械

2%氯亞明、3%雙氧水、15%EDTA、法國進(jìn)口根充糊劑、國產(chǎn)牙膠尖、玻璃離子水門汀、后牙樹脂。不銹鋼K型銼（10～40號）、G型鉆、25#螺旋充填器、25#側(cè)壓器、根尖定位移、根管治療手機(jī)。手用潔治器和刮治器、超聲波潔治器和刮治器、牙周探針。

1.3 治療方法

1.3.1 逆行性牙髓炎做根管治療

常規(guī)開髓揭髓頂、拔髓、測量根管工作長度、根管預(yù)備、根管消毒、根管充填。其中根管預(yù)備最重要，包括化學(xué)預(yù)備和機(jī)械預(yù)備。細(xì)小彎曲和鈣化根管反復(fù)使用15%EDTA擴(kuò)通根管達(dá)根尖狹窄部，再進(jìn)行根管預(yù)備。根管充填用法國進(jìn)口根充糊劑和國產(chǎn)牙膠尖。拍X線片示根充完善。用玻璃離子水門汀墊底，后牙樹脂充填。

1.3.2 牙周病的治療計(jì)劃

控制菌斑和消除炎癥，使牙周組織的破壞停止?；謴?fù)牙周組織的功能包括修復(fù)缺失牙、恢復(fù)咬（牙合）功能、糾正不良咬（牙合）習(xí)慣如夜磨牙、緊咬牙等加重了牙周組織的負(fù)擔(dān)造成咬（牙合）創(chuàng)傷。維持療效，防止復(fù)發(fā)。堅(jiān)持自我控制菌斑，定期復(fù)查、復(fù)治使療效得以鞏固，以求長期或終生保存患牙。牙周病的治療計(jì)劃應(yīng)著眼于長期的、總體的效果[1]。不是短期內(nèi)癥狀的消失或改善，注重整體牙列病情的穩(wěn)定及功能、美觀的保持。

1.3.3 牙周病的基礎(chǔ)治療

初步潔治：因?yàn)檠例l有炎癥潔治時出血多，視野不清楚，第一次做初步潔治。

細(xì)潔和拋光：第二次復(fù)診仔細(xì)潔治，最后用拋光膏或牙膏拋光。

檢查牙周袋深度：第三次復(fù)診檢查牙周袋深度，一顆牙上檢查六個點(diǎn)（頰側(cè)三個點(diǎn)，舌側(cè)或腭側(cè)三個點(diǎn)）在表格上作記錄，了解牙周袋的形態(tài)。

齦下刮治：先用超聲波刮治器把牙周袋內(nèi)齦下牙石刮除，再用手動刮治器把沒有刮凈的齦下牙石徹底刮凈，同時把牙周袋內(nèi)炎性肉芽組織和根面上的病變牙骨質(zhì)刮除。使根面光滑平整，有利于新附著的形成。

調(diào)（牙合）：經(jīng)過牙周病基礎(chǔ)治療后炎癥消退，這時進(jìn)行調(diào)（牙合）較準(zhǔn)確，有利于牙周組織的恢復(fù)。

修復(fù)缺失牙：使咬（牙合）力均勻分散到每個牙齒上，減輕了基牙牙周組織的負(fù)擔(dān)。

消除食物嵌塞：保護(hù)牙周組織。

1.3.4 牙周病的藥物治療

用0.12%洗必泰液含漱，局部牙周袋內(nèi)上2%米諾環(huán)素軟膏（派麗奧），是一種可吸收型的軟膏狀緩釋劑，藥效可維持1周，需重復(fù)放置2～3次，輔助刮治和根面平整術(shù)治療牙周炎，其臨床療效優(yōu)于單獨(dú)做刮治和根面平整術(shù)。口服藥有阿莫西林膠囊和甲硝唑片合用，或甲硝唑片和螺旋霉素片合用。

2 結(jié) 果

見表1、表2。

表1 19顆患牙經(jīng)過根管治療和牙周基礎(chǔ)治療及藥物治療后半年療效觀察

表2 14顆患牙經(jīng)過牙周支持治療后1～3 年的療效觀察

其中5顆患牙，未做定期復(fù)查和牙周補(bǔ)充治療病情復(fù)發(fā)，治療失敗。

3 討 論

3.1 常規(guī)做根管治療

細(xì)小彎曲鈣化根管先用15%EDTA疏通或擴(kuò)通根管，再測工作長度，做常規(guī)根管預(yù)備，根管消毒，根管充填。

3.2 療效維護(hù)

非常重要，牙周炎經(jīng)過基礎(chǔ)治療和藥物治療后不是一勞永逸的，治療效果取得后，不一定能長期保持。治療結(jié)束后應(yīng)該進(jìn)入維護(hù)階段，定期復(fù)查和補(bǔ)充治療，確保療效的鞏固，以求長期或終生保存患牙。階段性牙周病的良好治療效果，稱之為控制，不能認(rèn)為是治愈[2]。牙周支持治療，是牙周療效得以長期保持的先決條件，是預(yù)防牙周病復(fù)發(fā)、維持牙周治療長期療效唯一有效手段。

3.3 強(qiáng)化與患者的溝通和控制菌斑

控制菌斑是首選的方法。對于牙周病患者，從初診開始逐步提高患者對牙周病的認(rèn)識，激發(fā)其維持口腔衛(wèi)生的主觀愿望，建立起主動保持口腔衛(wèi)生的習(xí)慣。向患者講清楚牙周炎的病因，菌斑的危害，向患者介紹正確的刷牙方法，正確使用牙線、牙簽的方法。使口腔衛(wèi)生宣教貫穿于治療的全過程。

3.4 減少污染

患者在潔治前用3%雙氧水或0.12%洗必泰液含漱1min，減少洗牙時氣霧中細(xì)菌的數(shù)量，減少對診室的污染，并防止菌血癥發(fā)生。洗牙過程中用強(qiáng)力吸引器吸走液體，減少診室內(nèi)帶菌的氣霧。使細(xì)菌的擴(kuò)散和環(huán)境的污染降低到最小程度。

3.5 選擇細(xì)而長的工作頭，做超聲齦下刮治術(shù)后，再用手持刮治器械進(jìn)行根面平整術(shù)。齦下刮治后堅(jiān)持自我菌斑控制，定期潔治，牙齦無炎癥，不發(fā)生新附著喪失，療效能長期鞏固。嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生措施，再加上認(rèn)真的潔治和根面平整，改善了患者口腔衛(wèi)生水平，消除了牙齦炎癥，牙周袋深度和附著喪失顯著減少，因此潔治和根面平整是消除牙周袋炎癥的有效措施，可以增加牙周附著的量。根面平整后4周內(nèi)不能探牙周袋深度，以免破壞組織的愈合過程，探診效果也不確切。多數(shù)病人在刮治術(shù)后1周治療效果明顯，牙齦炎癥消退，探診出血減少或消失，2～4周后牙齦組織致密，牙周袋變淺效果明顯，附著增加，牙齒松動度減輕。

3.6 刮治術(shù)后菌群結(jié)構(gòu)變化很大，細(xì)菌數(shù)量明顯減少。復(fù)查時袋深仍＞5mm，且探診出血，需要進(jìn)一步治療。牙周炎治療中最關(guān)鍵的因素是徹底的根面清創(chuàng)和患者有效的口腔衛(wèi)生措施，認(rèn)真而細(xì)致的根面治療，是保證牙周病治療成功的必要條件。牙周炎治療成功與否，一方面在于周密正確的治療計(jì)劃和醫(yī)生精湛、細(xì)致的治療技術(shù)，另一方面要求患者的認(rèn)真配合和持之以恒的自我控制菌斑，兩者缺一不可，否則任何治療均不能維持長久的療效[2]。 3.7 治療1個月后患者復(fù)查，對口腔衛(wèi)生差的患者，復(fù)查時進(jìn)行潔治清除菌斑，做維護(hù)治療，進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，療效穩(wěn)定后3～6個月復(fù)查，口腔衛(wèi)生差的患者做補(bǔ)充治療。療效穩(wěn)定后，1年復(fù)查做補(bǔ)充治療。在維護(hù)階段對口腔衛(wèi)生差的患者，每3個月做一次潔治。也能長期保持療效。有5名患者經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療和完善的根管治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，患者認(rèn)為已治愈，不進(jìn)行定期復(fù)查和補(bǔ)充治療，半年～1年后復(fù)發(fā)，使病情回到治療前狀態(tài)。14名患者3年來堅(jiān)持定期復(fù)查和補(bǔ)充治療，療效維持的時間長。治療前、中、后，向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)療效維護(hù)的重要性，醫(yī)生和患者雙方共同努力，提高和保持牙周病的治療效果，以求終生保存患牙。

3.8 牙周-牙髓聯(lián)合病變（逆行性牙髓炎）的預(yù)后，經(jīng)過完善根管治療后，主要取決于牙周病病變的程度和牙周病治療后的維護(hù)。只要牙周組織破壞的不是很嚴(yán)重，牙齒松動不是很嚴(yán)重，治療后患牙一般都能保留。中度牙周病比重度牙周病治療效果好。

[1]曹采方.牙周病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:156.

[2]孟煥新.牙周病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:205-282.