張玉坤

（泰安市中心醫(yī)院胸外科，山東 泰安 271000）

食管癌患者均有不同程度的存在不同程度的蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良，除與腫瘤引起的食管道梗阻胃腸道功能紊亂及癌性厭食有關(guān)外，更加重要的是腫瘤還能引發(fā)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，體內(nèi)分解代謝類激素水平增高，特異性腫瘤促分解代謝因子持續(xù)作用有關(guān)。加之食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，全身炎癥反應(yīng)重更加重機(jī)體營養(yǎng)不良，并使免疫功能低下，這些均可影響患者預(yù)后。因此，食管癌患者術(shù)后進(jìn)行良好的營養(yǎng)支持成為食管癌手術(shù)成功及改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障。

本實(shí)驗(yàn)通過精氨酸強(qiáng)化的靜脈營養(yǎng)對(duì)食管癌患者術(shù)后蛋白代謝及體液免疫指標(biāo)研究，為免疫營養(yǎng)素臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集泰安市中心醫(yī)院2009年9月至2010年6月收治的無合并癥的食管癌手術(shù)患者30例。其中男26例，女4例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)靜脈營養(yǎng)組（Rt組），谷氨酰胺強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)組（Glu組）。每組15例。

1.2 靜脈營養(yǎng)應(yīng)用

2組患者均于手術(shù)后1d始給予以等氮等熱量靜脈營養(yǎng)，連續(xù)應(yīng)用7d。熱量30 kal/（kg?d），糖脂比例6∶4，氮量為0.3g/（kg?d），熱氮比為100kal：1g氮。Arg組：在常規(guī)組的配方基礎(chǔ)上，在PN中加入Arg，按30g/d供給。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

分別于術(shù)前1d，術(shù)后第1，8天檢測(cè)蛋白代謝指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）；體液免疫指標(biāo)血清 IgM、IgA、IgG；記錄各監(jiān)測(cè)指標(biāo)在術(shù)前1d、術(shù)后第1，8天的動(dòng)態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

實(shí)驗(yàn)結(jié)果采SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P值表示，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前兩組數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)比較，P值都＞0.05，說明手術(shù)前兩組患者蛋白代謝、體液免疫指標(biāo)無顯著性差異。

術(shù)后第1天兩組對(duì)應(yīng)值進(jìn)行比較，P值都＞0.05，說明手術(shù)后第1天患者營養(yǎng)、體液免疫指標(biāo)無顯著性差異。與術(shù)前相比，PAB、TRF、IgG及IgM顯著性下降（P＜0.05），說明手術(shù)后第1天患者營養(yǎng)狀況、免疫功能下降。

手術(shù)后第8天，Arg組與Rt組對(duì)應(yīng)值相比PAB、TRF、IgA、IgG、IgM顯著性升高（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比

表2 免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)比（g/L）

3 討 論

惡性腫瘤導(dǎo)致患者分解代謝激素及細(xì)胞因子生成增多，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂。腫瘤患者葡萄糖轉(zhuǎn)化增加的最主要特征是乳酸和成糖氨基酸的糖異生作用增加，這一過程消耗大量能量，增加了機(jī)體的基礎(chǔ)能量消耗[1，2]。腫瘤患者脂肪代謝異常包括體內(nèi)脂肪降解和脂肪氧化增加，體脂儲(chǔ)存量下降[3]。腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝也存在異常，主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)合成和分解增加，蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)變率也相應(yīng)增加，血漿氨基酸譜異常，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝的特征是骨骼肌蛋白消耗增加[4，5]。食管癌患者大部分處于高代謝狀態(tài)，并且機(jī)體的能量消耗受腫瘤負(fù)荷時(shí)間影響。葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生的大量乳酸可導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積或清除率下降，繼發(fā)惡心和厭食，食管癌患者大多存在進(jìn)食困難，均會(huì)影響患者的營養(yǎng)狀況。

在食管癌圍手術(shù)期，由于營養(yǎng)的缺乏和代謝的異常，致機(jī)體處于高代謝高分解狀態(tài)。加之機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，這不僅有礙于原發(fā)病的治療，降低患者生活質(zhì)量，且使患者不能及時(shí)接受綜合治療，甚至影響預(yù)后。因此，改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，提高免疫水平，降低炎性反應(yīng)成為食管癌手術(shù)成功及改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障。

Arg是人體的一種條件必需氨基酸，是一種特殊營養(yǎng)物質(zhì)，其營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)作用已得到肯定[6]。Arg免疫營養(yǎng)作用的機(jī)制十分復(fù)雜，有多條途徑：①Arg是核酸及多胺合成的前體，而核酸和多胺是機(jī)體組織細(xì)胞分化和增殖不可缺少的物質(zhì)；②Arg可以刺激下丘腦和垂體前葉分泌催乳素和生長(zhǎng)激素，并能夠刺激胰高血糖素的產(chǎn)生，對(duì)肝臟分泌類胰島素生長(zhǎng)因子(IGF-1)也有促進(jìn)作用。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)、改善氮平衡和加速組織修復(fù)的作用；③Arg在一氧化氮合成酶的催化下，生成胍氨酸和一氧化氮，一氧化氮又能通過多種機(jī)制調(diào)節(jié)免疫功能[7]。在前B細(xì)胞的成熟過程中精氨酸也起到重要的作用[8]，Arg可以恢復(fù)B細(xì)胞的反應(yīng)性，可通過增加多種免疫球蛋白的生成增強(qiáng)腫瘤、手術(shù)等應(yīng)激情況下體液免疫，而且還能對(duì)抗腎上腺糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用[9]。

本實(shí)驗(yàn)提示，在術(shù)后第1天，與術(shù)前相比，PAB、TRF、IgG及IgM顯著性下降（P＜0.05），說明食管癌手術(shù)后患者營養(yǎng)狀況、免疫功能下降。在術(shù)后第8天，經(jīng)過常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持及Arg強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)支持治療后蛋白代謝指標(biāo)及體液免疫指標(biāo)均有不同程度回升。與對(duì)照組相比，PAB、TRF、IgA、IgG、IgM顯著性升高（P＜0.05）。說明精氨酸可有效的提高食管癌手術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況和體液免疫狀況。因白蛋白半衰期較長(zhǎng)，在本實(shí)驗(yàn)中未表現(xiàn)出顯著性差異。

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