孫 靖 梁四妥 田 芳 蘇 龍 張 紅

硅油因其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，光學(xué)透明性好，表面張力大，作為一種重要的玻璃體替代物廣泛應(yīng)用于增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等疾病。白內(nèi)障是玻璃體切割術(shù)后硅油填充眼的主要并發(fā)癥，2 a內(nèi)發(fā)生率高達(dá)60%～100%。大多數(shù)患者在取出硅油同時(shí)需行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)，精確測(cè)算硅油眼的眼軸長(zhǎng)度和IOL度數(shù)成為術(shù)者面臨的挑戰(zhàn)之一[1-3]。據(jù)報(bào)道，大約54%白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差來源于眼軸[4]。由于硅油折射率、聲阻抗等物理特性與玻璃體不同，使A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度的精確性受到嚴(yán)重影響，復(fù)雜的液體界面也是造成眼軸測(cè)量誤差的重要原因。臨床上常以玻璃體切割手術(shù)前眼軸長(zhǎng)度或其對(duì)側(cè)眼眼軸長(zhǎng)度為依據(jù)計(jì)算IOL度數(shù)，但此方法往往絕對(duì)屈光誤差(實(shí)際屈光度與預(yù)留度數(shù)的差值的絕對(duì)值)較大。IOL Master可以克服聲學(xué)測(cè)量的缺陷，能夠準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)便地測(cè)量實(shí)際眼軸長(zhǎng)度，為屈光介質(zhì)混濁程度不嚴(yán)重的硅油填充眼提供了新的選擇，本研究旨在探討硅油對(duì)IOL Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度的影響，評(píng)價(jià)其測(cè)量的精確性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2010年1月于本院行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)患者26例(30眼)，其中男11例(13眼)，女15例(17眼)，年齡39～62(44.07±8.08)歲。原發(fā)病為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變16例(20眼)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞2例(2眼)，孔源性視網(wǎng)膜脫離8例(8眼)。術(shù)前裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)為手動(dòng)/眼前～0.3，術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為手動(dòng)/眼前～0.5;術(shù)前等效球鏡為+2.25～－20.00 D。既往行玻璃體注藥者10眼，行眼底激光光凝術(shù)者11眼，所有患者均無其他內(nèi)眼手術(shù)史。所有患者均行裂隙燈、眼壓、間接眼底鏡、B超、OCT等術(shù)前檢查?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離者排除累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。采用標(biāo)準(zhǔn)三通道經(jīng)睫狀體扁平部行后部玻璃體切割術(shù)(20 G)，根據(jù)需要行超聲乳化白內(nèi)障摘出(透明角膜切口)聯(lián)合囊袋內(nèi)IOL植入，玻璃體內(nèi)注入 Acrisilol 5000(Acri.Tec.Gm6H)硅油。隨訪過程中4例(5眼)于術(shù)后6～12個(gè)月行超聲乳化聯(lián)合IOL植入+硅油取出術(shù)，2例(2眼)行超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后，再次行硅油取出術(shù)，即植入IOL且取出硅油的患者為6例(7眼)。應(yīng)用SRK-T公式計(jì)算IOL屈光度。所有植入的IOL材料均為單片式疏水性丙烯酸酯。為減少實(shí)驗(yàn)誤差，排除A常數(shù)的影響，本研究在收集數(shù)據(jù)時(shí)均使用廠家推薦的個(gè)性化A常數(shù)。其中MATRIX Acrylic A常數(shù)為118.5;Acrysof NATURAL A常數(shù)為118.4;Rayner 570C A常數(shù)為118.0。

1.3 檢查方法 術(shù)前分別應(yīng)用接觸式A超(法國(guó)Quantel medical公司 Cinescan型)和 IOL Master(德國(guó)Carl Zeiss公司，軟件版本5.02)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度(記為IOLM-1)并計(jì)算IOL度數(shù)。于玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后1個(gè)月，應(yīng)用IOL Master復(fù)測(cè)眼軸長(zhǎng)度(記為IOLM-2)并計(jì)算IOL度數(shù)。硅油取出術(shù)后3個(gè)月檢查患者的屈光狀態(tài)，以等效球鏡記錄，并進(jìn)一步計(jì)算平均預(yù)測(cè)屈光誤差(mean predictive error，MPE)和平均絕對(duì)屈光誤差(mean absolute error，MAE)。MPE=預(yù)期術(shù)后屈光度－術(shù)后實(shí)際測(cè)得的屈光度;MAE=∣預(yù)期術(shù)后屈光度－術(shù)后實(shí)際測(cè)得的屈光度∣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，眼軸長(zhǎng)度值間的比較應(yīng)用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，MPE、MAE的比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼軸長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果 所有26例(30眼)患者接觸式A超、IOLM-1、IOLM-2所測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度值分別為(24.01 ±2.62)mm、(24.23 ±2.91)mm 、(24.38 ±3.18)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.684，P=0.261)。

2.2 植入IOL且取出硅油患者眼軸長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果和術(shù)后屈光效果 植入IOL且取出硅油的患者(6例7眼)眼軸長(zhǎng)度和術(shù)后等效球鏡的結(jié)果見表1，預(yù)留屈光度和絕對(duì)預(yù)測(cè)誤差結(jié)果見表2。其中接觸式A超、IOLM-1、IOLM-2所測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度分別為21.11～31.12(24.97 ± 3.43)mm、21.10～31.40(24.98 ±3.57)mm、21.11～31.13(24.97 ± 3.33)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.556，P=0.459)。硅油取出術(shù)后3個(gè)月MPE和MAE見表3。其中根據(jù)接觸式A超計(jì)算出的MPE和MAE均最大，而根據(jù)IOLM-2數(shù)據(jù)計(jì)算的MPE和MAE均最小，但是3組兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的眼軸長(zhǎng)度測(cè)量及IOL度數(shù)測(cè)算方法A型超聲測(cè)量眼軸長(zhǎng)度是依據(jù)眼內(nèi)不同組織傳播聲速與時(shí)間的乘積來確定的。硅油眼內(nèi)聲阻抗改變使得A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)變得困難且不精確。由于超聲波在硅油中的傳播速度只是在正常玻璃體中的65%左右，采用常規(guī)聲速指標(biāo)測(cè)量硅油眼會(huì)使眼軸延長(zhǎng)約1/3，顯然是不可接受的。Coleman等[5]測(cè)量發(fā)現(xiàn)超聲在37 ℃的1000 m2·s－1和5000 m2·s－1硅油中的聲速分別為 972.0 m·s－1、978.5 m·s－1，而在普通玻璃體中的聲速為1532 m·s－1。理論上將A超玻璃體內(nèi)傳播速度改為在硅油中的聲速，就可準(zhǔn)確測(cè)量硅油眼眼軸長(zhǎng)度，但由于A超需要臥位測(cè)量，眼中屈光介質(zhì)變化、玻璃體內(nèi)硅油不完全填充、硅油乳化、硅油進(jìn)入前房等均會(huì)導(dǎo)致靈敏度的下降而難以進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量[6-7]。文獻(xiàn)報(bào)道的其他方法主要有參考非硅油眼的數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)化A超的聲速及應(yīng)用CT、MRI、術(shù)中檢影等。但以上這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，很難準(zhǔn)確測(cè)量硅油眼眼軸長(zhǎng)度。

表1 植入IOL且取出硅油患者眼軸長(zhǎng)度和術(shù)后等效球鏡Table 1 Axial length and postoperative spherical equivalent diopter of patients underwent silicone oil removal and IOL implantation

表2 植入IOL且取出硅油患者預(yù)留屈光度和絕對(duì)預(yù)測(cè)誤差結(jié)果Table 2 Reserved diopter and absolute predictive error of patients underwent silicone oil removal and IOL implantation (φ/D)

表3 根據(jù)3組數(shù)據(jù)計(jì)算出的MPE和MAETable 3 MPE and MAE of three groups(φ/D)

3.2 光學(xué)測(cè)量方法 IOL Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度是基于部分相干干涉測(cè)量原理，測(cè)量從淚膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層之間的距離，包括了視網(wǎng)膜中心凹的厚度，是真正意義上的視軸。只需要屈光介質(zhì)有一定的透光能力并且患者能夠固視就可完成測(cè)量，不會(huì)因?yàn)楣鈱W(xué)通路中介質(zhì)的物理特性產(chǎn)生測(cè)量誤差，還可根據(jù)信噪比水平確認(rèn)檢查的準(zhǔn)確性。它的優(yōu)越性包括:具有更高的分辨率和精確性;非接觸性，避免對(duì)角膜的損傷，減少了醫(yī)源性感染，同時(shí)避免了對(duì)眼球施壓所造成的誤差;可同時(shí)檢查角膜曲率;操作簡(jiǎn)單，易于掌握，不需要經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練;患者有較好的耐受性，特別是兒童;對(duì)硅油填充眼有其專用的測(cè)量模式，檢查時(shí)取坐位，不受硅油填充狀態(tài)的影響等。但對(duì)于屈光介質(zhì)明顯混濁、高度散光及固視不良者則不能準(zhǔn)確測(cè)量。硅油乳化較為嚴(yán)重，硅油滴進(jìn)入前房，遮住部分瞳孔區(qū)，IOL Master均無法測(cè)出結(jié)果或測(cè)量差異大，信噪比＜2.1，可能與復(fù)雜的水油界面有關(guān)[7-8]。

本研究玻璃體切割術(shù)前接觸式A超、IOLM-1、IOLM-2所測(cè)眼軸長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Parravano等[3]對(duì)10例10眼硅油填充眼的研究表明，在硅油取出術(shù)同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入患者，使用IOL Master術(shù)前1 d及術(shù)后1周測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2)。Roessler等[8]對(duì) 26例硅油填充眼進(jìn)行研究，根據(jù)病情玻璃體內(nèi)填充的硅油15例為普通硅油(黏滯度為5000 m2·s－1)，11例為重硅油(黏滯度為3800 m2·s－1)。取出硅油前后應(yīng)用IOL Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，得出術(shù)前信噪比顯著低于術(shù)后，取出硅油后眼軸縮短(0.13±0.11)mm，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上可見，玻璃體內(nèi)硅油填充對(duì)IOL Master的眼軸長(zhǎng)度值測(cè)量沒有影響，但是信噪比會(huì)下降。

3.3 屈光結(jié)果分析 本研究中，6例(7眼)植入IOL且取出硅油的患者M(jìn)PE從－0.49 D到1.00 D不等，MAE從0.01 D到1.00 D不等。其中應(yīng)用接觸式A超、IOLM-1、IOLM-2所測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組間MPE和MAE差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明玻璃體切割術(shù)前接觸式A超、IOLM-1和IOLM-2均可以用于測(cè)算硅油眼IOL度數(shù)，MAE均在1.00 D以內(nèi)。但是其中根據(jù)接觸式A超計(jì)算出的MPE和MAE均最大，而根據(jù)IOLM-2數(shù)據(jù)計(jì)算出的MPE和MAE均最小，IOLM-2即IOL Master測(cè)算硅油填充眼的 IOL度數(shù)似乎更精確，MPE為(0.11± 0.35)D，較其他文獻(xiàn)報(bào)道的均小[9-11]。Habibabadi等[9]分析了13例行硅油取出聯(lián)合超聲乳化IOL植入的患者，應(yīng)用IOL Master進(jìn)行IOL屈光度測(cè)算，術(shù)后 3個(gè)月 MPE為(0.30±0.91)D(－1.87～1.30 D)，≤0.50 D 的占 53.85%，≤1.00 D的占69.23%。該研究中硅油黏滯度為1300 m2·s－1，與本研究不同，手術(shù)方式也不同，其是通過前部鞏膜隧道切口行超聲乳化白內(nèi)障摘出后將后囊切開，玻璃體內(nèi)灌注平衡鹽溶液同時(shí)壓后唇，使硅油從鞏膜隧道切口排出，IOL植入睫狀溝，所以MPE較大。El-Baha等[11]以21例(22眼)行超聲乳化聯(lián)合IOL植入+硅油取出術(shù)的患者為研究對(duì)象，分別應(yīng)用IOL Master和術(shù)中接觸式A超進(jìn)行生物測(cè)量，根據(jù)SRK-T公式植入IOL。所測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度分別是(24.28 ±2.84)mm(21.81～32.2 mm)、(24.56 ±2.77)mm(22.3～32.7 mm)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.740)，應(yīng)用兩種測(cè)量方法的 MPE分別為(0.59 ±0.38)D、(0.65 ±0.46)D，在 ±1.00 D 范圍內(nèi)均為81.2%，該研究認(rèn)為術(shù)中接觸式A超和IOL Master在硅油眼的生物測(cè)量中均具有良好的精確性和可信度，當(dāng)IOL Master因?yàn)槠渥陨淼木窒扌?如成熟期白內(nèi)障)無法測(cè)量時(shí)推薦應(yīng)用術(shù)中接觸式A超測(cè)量。所有MPE均值均為正值，說明所植入的IOL可以產(chǎn)生更大的屈光力，其結(jié)果為過矯，應(yīng)該植入屈光度小一些的IOL。

IOL Master的出現(xiàn)及其在硅油眼并發(fā)白內(nèi)障患者中的測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)，為臨床帶來了極大的方便，應(yīng)用IOL Master可以克服聲學(xué)測(cè)量的缺陷，能夠準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)便地測(cè)算實(shí)際眼軸長(zhǎng)度和IOL屈光度，為屈光介質(zhì)混濁程度不嚴(yán)重的硅油眼患者提供一種精確的生物測(cè)量手段。但也具有不能測(cè)量硅油乳化或硅油進(jìn)入前房以及屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁的患眼等局限性，必要時(shí)可采取術(shù)中生物測(cè)量或其他測(cè)量方法作為有效補(bǔ)充。

1 李石磊，才 娜.硅油填充狀態(tài)下測(cè)算人工晶狀體屈光度數(shù)準(zhǔn)確性分析[J].眼科新進(jìn)展，2008，28(1):52-54.

2 Bencic G，Vatavuk Z，Marotti M，Loncar VL，Petric I，Andrijevic-Derk B，et al.Comparison of A-scan and MRI for the measurement of axial length in silicone oil-filled eyes[J].Br J Ophthalmol，2009，93(4):502-505.

3 Parravano M，Oddone F，Sampalmieri M，Gazzaniga D.Reliability of the IOLMaster in axial length evaluation in silicone oil-filled eyes[J].Eye，2007，21(7):909-911.

4 Sun HJ，Choi KS.Improving intraocular lens power prediction in combined phacoemulsification and vitrectomy in eyes with macular oedema[J].Acta Ophthalmol，2011，89(6):575-578.

5 Coleman J，Silverman R，Lizzi F，Rondeau MJ.Ultrasonography of the eye and orbit[M].Vol.2.Philadephia:Lippincott Williams ＆Wilkins，2006:47-122.

6 Takei K，Sekine Y，Okamoto F，Hommura S.Measurement of axial length of eyes with incomplete filling of silicone oil in the vitreous cavity using X ray computed tomography[J].Br J Ophthalmol，2002，86(1):47-50.

7 Dietlein TS，Roessler G，Lüke C，Dinslage S，Roters S，Jacobi PC，et al.Signal quality of biometry in silicone oil-filled eyes using partial coherence laser interferometry[J].J Cataract Refract Surg，2005，31(5):1006-1010.

8 Roessler GF，Huth JK，Dietlein TS，Dinslage S，Plange N，Walter P，et al.Accuracy and reproducibility of axial length measurement in eyes with silicone oil endotamponade[J].Br J Ophthalmol，2009，93(11):1492-1494.

9 Habibabadi HF，Hashemi H，Jalali KH，Amini A，Esfahani MR.Refractive outcome of silicone oil removal and intraocular lens implantation using laser interferometry[J].Retina，2005，25(2):162-166.

10 El-Baha SM，El-Samadoni A，Idris HF，Rashad KM.Intraoperative biometry for intraocular lens power calculation at silicone oil removal[J].Eur J Ophthalmol，2003，13(7):622-626.

11 El-Baha SM，Hemeida TS.Comparison of refractive outcome using intraoperative biometry and partial coherence interferometry in silicone oil-filled eyes[J].Retina，2009，29(1):64-68.