馬 瑞 劉 偉 季 建

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是一種因眼前節(jié)結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的病理狀態(tài)[1-2]。許多研究發(fā)現(xiàn)PACG的發(fā)生條件主要包括:眼軸短、前房淺、房角窄、晶狀體較厚、晶狀體的位置相對(duì)靠前和角膜直徑過小[3-5]。房角過窄被認(rèn)為是這些生理因素中最重要的因素，長期的房角過窄或接觸貼附，容易造成周邊虹膜前粘連[6]，導(dǎo)致難以控制的高眼壓(intraocular pressure，IOP)[7]。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)可以改變前房的結(jié)構(gòu)參數(shù)。這些改變可以利用多種儀器和方法進(jìn)行觀察和測量，例如眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(anterior segment optical coher-ence tomography，AS-OCT)、Scheimpflug 照相裝置和超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)等。AS-OCT是一種非侵入性、非接觸式的檢查方法，可以提供簡單的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)分析。但是，AS-OCT由于對(duì)虹膜后面的結(jié)構(gòu)缺乏可視化，所以不能用來對(duì)睫狀體、睫狀突和前段的脈絡(luò)膜進(jìn)行評(píng)估，不能獲得上方房角的眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描的圖像，對(duì)下方房角的測量再現(xiàn)性也很差[8]，因此，在PACG的診斷中存在很大缺陷[9]。前房的定量測量也可以依靠Scheimpflug照相裝置來完成，但是由于其光學(xué)設(shè)計(jì)的局限性，眼后節(jié)結(jié)構(gòu)仍然不能直接檢查和測量[10]。

Pavlin等[11]在上世紀(jì)90年代通過利用高頻超聲(50 MHz)UBM獲得了動(dòng)態(tài)活體的眼前節(jié)圖像，其分辨率可達(dá)50 μm。UBM是一種更加客觀并且可重復(fù)的房角評(píng)估方法，可以精確定量觀察前房中各結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系[11-13]。

在本研究中，我們利用UBM觀察IOP可以控制的PACG合并白內(nèi)障的患眼在接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后前房結(jié)構(gòu)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年3月至12月于我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)的PACG患者30例(30眼)，其中男 8眼，女22眼。年齡59～82(72.67±6.65)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)一眼同時(shí)患有PACG和白內(nèi)障;(2)眼壓可以被抗青光眼藥物控制在21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以下;(3)患者自愿進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有眼部手術(shù)史者;(2)合并其他眼病者，如葡萄膜炎等。

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前30 min 5 g·L－1復(fù)方托吡卡胺充分散大瞳孔，4 g·L－1鹽酸奧布卡因表面麻醉，2點(diǎn)鐘位角膜側(cè)切，10點(diǎn)鐘位透明角膜切口，長約3 mm;立即注入Viscoat加深前房。連續(xù)環(huán)形撕囊后，對(duì)晶狀體核進(jìn)行超聲乳化，自動(dòng)注吸殘余皮質(zhì)并拋光后囊，植入IOL(AMO AR40e)于囊袋內(nèi)，注吸前房黏彈劑，水密閉角膜切口，術(shù)畢。

1.3 UBM 檢查 所用儀器為德國 Zeiss-Humphre840型UBM儀，換能頻率為50 MHz。分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月觀察前房結(jié)構(gòu)。所有檢查均用同一儀器，并采用同一注視目標(biāo)，患者均取仰臥位。4 g·L－1鹽酸奧布卡因行表面麻醉后，將裝有隱形眼鏡護(hù)理液的塑料眼杯置于瞼裂之間。分別取前房中央、垂直子午線上的上下房角和與子午線平行的顳側(cè)和鼻側(cè)房角圖像。在UBM圖像中可以測量出Pavlin等[14]規(guī)定的參數(shù):前房深度(anterior chamber depth，ACD)，距離鞏膜突500 μm 的房角開放距離(angle opening distance at 500 μm from the scleral spur，AOD500)和小梁睫狀突距離(trabecular-ciliary process distance，TCPD)。ACD定義為從角膜后表面到瞳孔水平面之間的距離[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后的ACD、AOD500和TCPD，用Pearson相關(guān)性分析檢測參數(shù)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACD改變 術(shù)前患者的 ACD為(1.781±0.260)mm，術(shù)后1個(gè)月為(3.249 ±0.741)mm，術(shù)后6個(gè)月為(3.473±0.196)mm，術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月前房較術(shù)前明顯加深(均為P＜0.001;圖1)。到隨訪結(jié)束時(shí)，ACD平均增加1.692 mm，比術(shù)前增加了95%。

2.2 AOD500變化 術(shù)后4個(gè)象限的AOD500較術(shù)前都有顯著增加(均為P＜0.001;見表1)。到隨訪結(jié)束時(shí)，上方、顳側(cè)、鼻側(cè)和下方4個(gè)象限的AOD500分別較術(shù)前平均增加 0.114 mm、0.147 mm、0.149 mm 和0.110 mm。

2.3 TCPD的變化 術(shù)后TCPD在4個(gè)象限上均較術(shù)前明顯增加(均為P＜0.001;見表2)。到隨訪結(jié)束時(shí)，上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方4個(gè)象限的TCPD分別平均增加0.087 mm、0.142 mm、0.094 mm 和0.121 mm。

表1 術(shù)后AOD500的改變Table 1 Postoperative AOD500 changes (l/mm)

表2 術(shù)后TCPD的變化Table 2 Postoperative TCPD changes (l/mm)

2.4 相關(guān)性分析 術(shù)后6個(gè)月，上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方4個(gè)象限的AOD500與TCPD之間均呈顯著正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為 0.472、0.504、0.474、0.536，均為P＜0.05)。但術(shù)后的AOD500和ACD沒有相關(guān)性(P＞0.05)，TCPD和 ACD也不具有相關(guān)性(P ＞0.05)。

3 討論

PACG被認(rèn)為是由于眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的一種病理狀態(tài)。PACG患眼的晶狀體比普通眼的晶狀體厚，位置也相對(duì)靠前[1]。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)白內(nèi)障摘出可以使前房加深，房角加寬。因此，摘出晶狀體很可能去除了PACG的主要病理因素。

Nonaka等[16]用 UBM 觀察了31例 PACG患者白內(nèi)障術(shù)后前房結(jié)構(gòu)的變化，得出白內(nèi)障手術(shù)可以使睫狀突的位置后退并使房角顯著增寬的結(jié)論。但是，他們的回顧性研究結(jié)果可能因?yàn)檫@些眼睛接受過激光周邊虹膜切開或激光周邊虹膜成型術(shù)等因素而受到影響。周邊虹膜切開術(shù)可以減輕瞳孔阻滯，同時(shí)還可以使周邊前房加深，房角加寬，從而混淆了白內(nèi)障手術(shù)加寬房角的效果。本研究中，我們將接受過周邊虹膜切開術(shù)的患者排除在外，結(jié)果顯示AOD500和TCPD在術(shù)后都有明顯增加。這兩個(gè)數(shù)據(jù)的增加說明房角有明顯加寬，睫狀突也有顯著的后移。產(chǎn)生這些變化的機(jī)制可能是晶狀體體積的縮減、瞳孔阻滯和周邊前粘連的減輕[17]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在上方、顳側(cè)、鼻側(cè)和下方4個(gè)象限的AOD500和TCPD具有顯著相關(guān)性，但是AOD500和ACD、TCPD和 ACD無明顯相關(guān)性。這表示房角的寬度和睫狀突的位置有密切的關(guān)系，而中央前房的深度可能與房角加寬或睫狀突前移無直接關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于藥物可以控制的PACG患者，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)可以加深前房、加寬房角，同時(shí)可以使睫狀突位置后移。

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