黃 王瑩，李 鵬

（1.重慶市衛(wèi)生局 401147；2.中共中央黨校經(jīng)濟(jì)學(xué)部，北京100091）

公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，即國(guó)營(yíng)醫(yī)院或國(guó)立醫(yī)院。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”等過(guò)度市場(chǎng)化的籌資機(jī)制和商業(yè)化的運(yùn)行機(jī)制嚴(yán)重，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，是造成廣大人民群眾“看病難、看病貴”的主要原因[1－2]。重慶是中國(guó)西部地區(qū)惟一的直轄市，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)突出，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間差距明顯。如何建立適合重慶市情的公立醫(yī)院籌資機(jī)制，是一個(gè)非常重要的研究課題。而深刻競(jìng)析、有效把握公立醫(yī)院資金流向，是研討健全、完善籌資機(jī)制的基礎(chǔ)。為此，作者采取文獻(xiàn)資料查詢及數(shù)據(jù)分析等方法對(duì)重慶市公立醫(yī)院資金流向進(jìn)行剖析，旨在深度挖掘公立醫(yī)院資金流向中存在的主要問(wèn)題，為推進(jìn)公立醫(yī)院籌資機(jī)制改革提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2006～2011年重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，以及中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒及相關(guān)文獻(xiàn)。醫(yī)院包括城市醫(yī)院、縣醫(yī)院、中醫(yī)院、療養(yǎng)院、城市社區(qū)服務(wù)中心、衛(wèi)生院；門診機(jī)構(gòu)包括（1）門診部、（2）診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、（4）村衛(wèi)生室。醫(yī)療費(fèi)用由藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括疾病控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)、其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）費(fèi)用、衛(wèi)生行政與健康保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用、其他費(fèi)用（包括干部培訓(xùn)費(fèi)用、醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)費(fèi)用、固定資產(chǎn)增加值）組成。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 分別采用趨勢(shì)繪圖、分類對(duì)照和情景分析方法，對(duì)近年來(lái)重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成、流向結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況、資產(chǎn)及負(fù)債情況進(jìn)行剖析。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 定量資料采取統(tǒng)計(jì)描述與邏輯推斷方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年均增長(zhǎng)率的計(jì)算方法（科學(xué)計(jì)算器操作）：年末數(shù)／年初數(shù)，再開（年末年數(shù)－年初年數(shù)）的次方，結(jié)果再減1?？茖W(xué)計(jì)算器操作：年末數(shù)／年初數(shù)，點(diǎn)inv，再點(diǎn)x＾y，再點(diǎn)（年末年數(shù)－年初年數(shù)）的開方次數(shù)，＝，結(jié)果再減1。

2 結(jié) 果

2.1 重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成 2005～2009年重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成量及比重（%）見表1和圖1。由表1得出全市衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)20.27%，人均增長(zhǎng)25.39%。

圖1 2005～2009年重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成變化趨勢(shì)圖

2.2 重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用流向結(jié)構(gòu) 對(duì)2007～2009年重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用分配流向進(jìn)行測(cè)算，結(jié)果見圖2。

2.3 重慶市公立醫(yī)院收支狀況 2005～2010年政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況詳見表2～3。

表1 重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用主要評(píng)價(jià)指標(biāo)（2005～2009年）

圖2 2007～2009年重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用分配流向百分比餅形圖

表2 2005～2010年政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況（億元）

續(xù)表2 2005～2010年政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況（億元）

表3 2010年重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況表（億元）

2.4 公立醫(yī)院資產(chǎn)、負(fù)債情況 2009、2010年重慶市公立醫(yī)院資產(chǎn)、負(fù)債情況見表4。

表4 2009、2010年醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)、負(fù)債情況（億元）

3 討 論

公立醫(yī)院改革的核心就是要建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、維護(hù)公立醫(yī)院公益性質(zhì)的籌資機(jī)制[3－5]，使公立醫(yī)院的運(yùn)行充分體現(xiàn)公益性質(zhì)[6]。追蹤公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的資金流向，有助于探查掩蓋在繁榮的醫(yī)療市場(chǎng)下“涌動(dòng)的暗流”，為制定醫(yī)改決策提供客觀的依據(jù)[7－9]。

3.1 衛(wèi)生水平大幅提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)依然較重 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)重慶市衛(wèi)生水平得到了較大發(fā)展和提高。2005～2009年全市衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)20.27%，人均衛(wèi)生費(fèi)用年均增長(zhǎng)25.39%。2005～2009年，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出都得到了一定的增加，所占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也有一定的增長(zhǎng)，個(gè)人衛(wèi)生支出由59.06%下降到了43.13%。但是全市個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重依然低于世界多數(shù)國(guó)家，甚至低于2009年中國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重38.20%（與該水平還相差近5個(gè)百分點(diǎn)）。由圖1可以直觀地看出本市2005～2009年政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出的變化情況，三者在比重上都有增加，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出在相對(duì)數(shù)上有相應(yīng)提高的同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生支出有一定的降低，但個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)依然較重。

3.2 費(fèi)用流向結(jié)構(gòu)失衡，凸顯“四重四輕”現(xiàn)象 衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額是指某地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（一般為1年），從全社會(huì)籌集到的衛(wèi)生資金在各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分配量，它反映衛(wèi)生資金在不同部門、不同地區(qū)、不同領(lǐng)域和不同層次的分配，也反映了政府、社會(huì)、個(gè)人衛(wèi)生支出的流向和個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求利用的大致情況。圖2反映了重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用分配流向結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)狀，提示費(fèi)用流向存在“重醫(yī)療，輕公共衛(wèi)生”、“重城市醫(yī)療，輕基層醫(yī)療”、“重西醫(yī)，輕中醫(yī)”、“重臨床、輕科研”的“四重四輕”現(xiàn)象。

3.2.1 重醫(yī)療，輕公共衛(wèi)生 2007～2009年，重慶市醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)院費(fèi)用與門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用之和）分別為136.49、167.86、239.02億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重分別達(dá)到71.06%、70.31%和74.84%；而公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3年費(fèi)用分別為21.26、13.26、18.68億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅分別為11.07%、5.55%和5.58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用，反映出重視疾病的治療，而輕視疾病的預(yù)防控制。

3.2.2 重城市醫(yī)療，輕基層醫(yī)療 2007～2009年，分配到縣級(jí)及其以上城市醫(yī)院（主要包括城市醫(yī)院、縣醫(yī)院、中醫(yī)院）的費(fèi)用分別為84.10、105.36、132.03億元，均超過(guò)衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額的40%，尤其是城市醫(yī)院占據(jù)了主要份額；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心／站、衛(wèi)生院、門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用）的費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額的比重分別為26.96%、25.92%和33.35%，可以看出2009年啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，使得基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額中的比重有所提高，但全市衛(wèi)生總費(fèi)用分配到縣級(jí)及以上城市醫(yī)院的費(fèi)用依然明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，從一個(gè)側(cè)面反映出城市占據(jù)了大部分醫(yī)療資源，尤其是優(yōu)質(zhì)資源。

3.2.3 重西醫(yī)，輕中醫(yī) 雖然衛(wèi)生工作方針中明確提出“中西醫(yī)并重”，但近年中醫(yī)逐步呈現(xiàn)出一種萎縮態(tài)勢(shì)。2007～2009年，衛(wèi)生總費(fèi)用分配西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要包括城市醫(yī)院、縣醫(yī)院）的費(fèi)用明顯高于中醫(yī)院（圖2）。如2005年西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用為59.04億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額的41.64%；中醫(yī)院的費(fèi)用僅為8.71億元，僅占衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額的6.14%。

3.2.4 重視臨床，輕視科研 醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力是臨床醫(yī)療水平提升的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，沒有強(qiáng)大的科技創(chuàng)新能力也不可能有高水平的臨床醫(yī)療技術(shù)。2007～2009年，衛(wèi)生總費(fèi)用分配到醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)的費(fèi)用分別為0.42、0.46、0.09億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額的比重僅為0.22%、0.19%和0.03%，一定程度上可以看出，全市對(duì)醫(yī)學(xué)科研重視還不夠。在重視臨床診療的同時(shí)，有必要加大對(duì)醫(yī)學(xué)科研的投入，進(jìn)一步提高重慶市醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平。

3.3 政府投入明顯不足，醫(yī)藥分開欲語(yǔ)還休 2009年全國(guó)政府財(cái)政投入占綜合醫(yī)院總支出的比例僅為7.98%，業(yè)務(wù)收入，尤其是藥品收入是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要收入來(lái)源。從2005～2010年重慶市財(cái)政補(bǔ)助的具體領(lǐng)域來(lái)看（表2），財(cái)政對(duì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入從2.02億元增加到8.16億元，年均增長(zhǎng)率32.25%，但截至2010年財(cái)政投入占市級(jí)醫(yī)院收入的比重僅為7.56%；財(cái)政對(duì)區(qū)縣人民醫(yī)院的投入從0.60億元增加到1.77億元，年均增長(zhǎng)率24.14%，財(cái)政投入占縣醫(yī)院收入的比重僅為6.60%；財(cái)政對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入從0.774 2億元增加到3.26億元，年均增長(zhǎng)率33.31%，財(cái)政投入占中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重為8.89%；由于婦幼保健機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，財(cái)政補(bǔ)助比例相對(duì)較高，2010年分別為17.41%和15.69%。通過(guò)分析可發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)政府對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入有所增加，但財(cái)政補(bǔ)助比例占醫(yī)院總收入比例還較低，特別是對(duì)市、縣級(jí)醫(yī)院和中醫(yī)院等具有較高盈利能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠醫(yī)療和藥品收入籌集建設(shè)發(fā)展資金。

藥品收入目前是公立醫(yī)院主要的收入來(lái)源。從各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況來(lái)看，在財(cái)政衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足的情況下，市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠藥品收入來(lái)維持機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和發(fā)展，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是最主要的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償渠道。2010年，全市中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療收支都是虧損，藥品收支都有結(jié)余（表2～3）。主要原因是市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療檢查設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)技術(shù)水平高，檢查和服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目多，因此，醫(yī)療收支有結(jié)余。而中醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)水平不高、設(shè)備簡(jiǎn)陋，檢查和服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目少，因此醫(yī)療收支出現(xiàn)虧損。同時(shí)，藥品收入是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的補(bǔ)償渠道[10－11]，2010年中醫(yī)院、城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入比重分別為42.77%、41.25%、40.45%、27.06%、37.01%。從2010年開始在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行的“基本藥物制度”和“藥品零差率”對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品收入有一定的抑制作用，藥品收入所占比重有所下降，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還出現(xiàn)了藥品收支虧損的情況，而縣級(jí)以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是市級(jí)醫(yī)院，藥品收入占總收入的比例仍然較高，且藥品收支結(jié)余相對(duì)較多?，F(xiàn)實(shí)情況是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為業(yè)內(nèi)公開的秘密，倡導(dǎo)多年的“醫(yī)藥分開”仍是欲迎還拒、欲語(yǔ)還休[12]。

3.4 資產(chǎn)負(fù)債相對(duì)偏高，監(jiān)管監(jiān)控亟待加強(qiáng) 表4顯示公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債偏高，公立醫(yī)院存在趨利風(fēng)險(xiǎn)。2009年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債64.30億元，資產(chǎn)負(fù)債達(dá)到30.39%，2010年負(fù)債達(dá)到80.80億元，較2009年上漲了25.66%，資產(chǎn)負(fù)債率僅下降0.08個(gè)百分點(diǎn)，為30.31%（表4）。2007年中國(guó)政府辦非營(yíng)利性醫(yī)院院均負(fù)債2 397.41萬(wàn)元，總體資產(chǎn)負(fù)債率為28.32%，可見全市公立醫(yī)院負(fù)債率相對(duì)偏高。造成負(fù)債偏高的原因主要有醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、政府財(cái)政補(bǔ)助不足以及部分醫(yī)院的過(guò)度擴(kuò)張[13－14]。北京衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)院適度負(fù)債可激發(fā)醫(yī)院改進(jìn)管理流程，提高效率，但過(guò)度負(fù)債則會(huì)增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，負(fù)債偏高，必然會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)一定的壓力，其后果是顯而易見的，醫(yī)院為了還債，只能不斷追求利益的最大化，從而降低其公益性。針對(duì)醫(yī)院負(fù)債問(wèn)題，政府應(yīng)不斷完善相關(guān)制度體系、加強(qiáng)宏觀監(jiān)管和加快政策引導(dǎo)，避免醫(yī)院過(guò)度負(fù)債；醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行全程負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控[15－16]，包括準(zhǔn)確估計(jì)負(fù)債規(guī)模，降低融資成本；完善債務(wù)管理制度；開展可行性分析，科學(xué)進(jìn)行借貸資金分配和使用；建立相關(guān)負(fù)債管理財(cái)務(wù)預(yù)警模型，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)負(fù)債相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)；量入為出，提高債務(wù)資金的使用效率；建立問(wèn)責(zé)制及設(shè)立“償債基金”，并開設(shè)專項(xiàng)帳戶等。

本調(diào)查顯示，目前重慶市公立醫(yī)院整體情況向好，衛(wèi)生水平有較大發(fā)展，但仍存在一些缺陷和不足。如何增加政府財(cái)政投入，完善監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制[17]，注重宏觀調(diào)控與政策微調(diào)相結(jié)合，建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、有重慶特色的公立醫(yī)院籌資機(jī)制，仍任重而道遠(yuǎn)。

[1]郝模.誰(shuí)之過(guò)？——論“看病貴”問(wèn)題的成因[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2006，9（1）：3－5.

[2]顧昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2005，6：121－128.

[3]嘎瓦.非營(yíng)利性醫(yī)院吸收社會(huì)投資的必要性[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22（5）：47.

[4]毛菊霞.關(guān)于公立醫(yī)院籌資的研究[J].山西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，17（3）：69－70.

[5]薛麗.芻議公立醫(yī)院的籌資管理[J].經(jīng)營(yíng)管理者，2009（17）：114.

[6]鄭大喜.公立醫(yī)院公益立身[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2006（1）：92－94.

[7]郝模.我國(guó)的醫(yī)療改革還有希望嗎[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2006，9（2）：51－53.

[8]趙立.現(xiàn)金池：資金管控新工具[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2009（3）：82－83.

[9]鐘建華，馬麗.加強(qiáng)醫(yī)院貨幣資金管理建立健全內(nèi)部控制制度[J].科技經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)，2006（9）：101.

[10]許秀菊.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制演變的研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，13（6）：27－31.

[11]呂軍，李士華，房信剛，等.公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革研究概述[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（8）：510－512.

[12]李樂(lè)波，曹漪.公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償方式探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008（2）：36.

[13]于炳江，葛春旭.醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（4）：370－372.

[14]劉國(guó)祥.構(gòu)建醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表分析體系的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（2）：84－86.

[15]劉新杰.談醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表中資產(chǎn)的真實(shí)性[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（9）：71－73.

[16]黃衛(wèi)東，劉國(guó)祥，徐小雪，等.公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表水平分析的實(shí)證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（11）：77－79.

[17]賈卓霞，張少萍，李風(fēng)芹.醫(yī)院資金籌集管理的探討[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（1）：82－88.