張春林，李春雷，劉兆輝△，林季珍，安 偉，陳新野

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，貴州遵義563003；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院耳鼻喉科，廣東珠海519020）

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見的手術(shù)之一，應(yīng)用時間最長、最廣泛的手術(shù)方式是常規(guī)扁桃體剝離術(shù)，自2000年食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）正式批準(zhǔn)低溫等離子射頻消融術(shù)（coblation）應(yīng)用于臨床以來，由于較扁桃體其他手術(shù)更具有保護(hù)黏膜、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)點[1－4]，得到較多手術(shù)者的青睞。臨床上報道的等離子扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血率為0.4%～11.0%[4－6]，波動較大，針對等離子扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血問題的爭論從未停止，Divi和Benninger[4]報道等離子與非等離子扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血率無明顯差異，Bellos等[5]報道等離子扁桃體手術(shù)較常規(guī)剝離法以及電切法術(shù)后出血發(fā)生率均低，Burton和Doree[6]認(rèn)為等離子技術(shù)導(dǎo)致術(shù)后出血率增加。限制了等離子扁桃體切除術(shù)的廣泛應(yīng)用。

在循證醫(yī)學(xué)中從隨機(jī)對照試驗得到的證據(jù)推薦力度高，但在臨床上做好臨床隨機(jī)對照研究并非易事，特別是大規(guī)模的研究，由于是手術(shù)方式的選擇，還涉及倫理道德的問題，難以完全做到盲法及隨機(jī)，兩種手術(shù)方式比較的高質(zhì)量文獻(xiàn)相對匱乏，特別涉及到兩種手術(shù)方式術(shù)后出血發(fā)生情況的報道更少。作者采用Meta分析對這一影響到手術(shù)方式選擇的臨床爭論進(jìn)行分析，通過對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，擴(kuò)大樣本量，提高檢驗功效，得出循證醫(yī)學(xué)中推薦力度高的結(jié)論，指導(dǎo)臨床上手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及資料收集 計算機(jī)檢索Science direct、Co－chrane library、MEDLINE、EMbase、CNKI、VIP、CBM、萬方數(shù)字圖書館等數(shù)據(jù)庫，同時輔以手工檢索《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《喉鏡雜志》、相關(guān)會議論文集、設(shè)備廠商資料和進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)追溯。最后一次檢索時間為2010年10月。英文檢索詞為：“Tonsillectomy”、“Tonsillitis／tonsil removal”，進(jìn)一步檢索“l(fā)ow－temperature radiofrequency”、“plasma knife”，“Coblation”。中文檢索詞“扁桃體摘除術(shù)／扁桃體切除術(shù)／扁桃體剝離術(shù)／扁桃體手術(shù)”，進(jìn)一步檢索“等離子”、“低溫射頻”等。

1.2 研究類型 收集所有涉及等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)扁桃體切除術(shù)比較的文獻(xiàn)，論文類型包括前瞻性隨機(jī)對照試驗、前瞻性非隨機(jī)對照研究以及其他類型的文獻(xiàn)，包括中、英文，并對文獻(xiàn)進(jìn)行分類。

1.3 納入與排出標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～60歲，慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或者扁桃體肥大造成上呼吸道阻塞，有扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥，并行手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前2周內(nèi)有扁桃體急性感染病史，并發(fā)血液、心臟等全身系統(tǒng)疾病。

1.4 納入試驗的篩選 嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，兩位研究者獨立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位研究者交叉核對納入試驗的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗，通過討論或由第三研究者決定其是否納入。

1.5 資料提取 兩位研究者按照本課題專門制定的資料提取表，一位研究者提取和錄入資料，另一位負(fù)責(zé)核對，如遇分歧，討論解決，缺失資料與臨床試驗負(fù)責(zé)人聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取的的主要資料包括：（1）研究的基本情況，如發(fā)表年份、發(fā)表期刊、第一作者、兩組患者的基線情況、入選病例數(shù)、年齡等情況；（2）反應(yīng)研究質(zhì)量的指標(biāo)，如隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)丟失及其他可能偏倚；（3）與本研究相關(guān)的數(shù)據(jù)，如出血率，包括原發(fā)性及繼發(fā)性出血率，兒童和（或）成人出血率等。

1.6 干預(yù)措施 納入研究把等離子扁桃體切除術(shù)作為試驗組，常規(guī)扁桃體剝離術(shù)（采用壓迫、結(jié)扎法止血、單極、雙極電凝止血四種止血方法中的一種或幾種）作為對照組。

1.7 測量指標(biāo) 從入選文獻(xiàn)中提取患者術(shù)后出血的數(shù)據(jù)。并進(jìn)行原發(fā)性（術(shù)后24 h內(nèi)）、繼發(fā)性出血（術(shù)后24 h后）以及兒童、成人出血情況的進(jìn)一步分層分析。

1.8 質(zhì)量評價 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價按Cochrane 5.0手冊推薦的方法進(jìn)行[9]。評價指標(biāo)包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)丟失及其他可能偏倚。每個指標(biāo)按發(fā)生偏倚由低到高的可能性，分為A、B、C三級。按照J(rèn)adad量表文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Rev Man5.0軟件進(jìn)行Meta分析。定性資料采用比值比（OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，效應(yīng)量以95%CI表示。首先用χ2檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），先分析異質(zhì)性來源，對研究方法學(xué)質(zhì)量不同導(dǎo)致的異質(zhì)性，剔除方法學(xué)評分較低的研究，消除異質(zhì)性來源，確定能否采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，則不進(jìn)行合并，只對其進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 按照制定的檢索策略，初次檢索出2 073篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要排除重復(fù)和無關(guān)的文獻(xiàn)后，兩種手術(shù)方法比較的文獻(xiàn)共35篇，閱讀全文，納入能夠提取兩種手術(shù)方法術(shù)后出血比較的文獻(xiàn)，共11篇，其中英文8篇，中文3篇。分析研究類型，7篇隨機(jī)對照研究，3篇前瞻性隊列研究，1篇病例對照研究（回顧性）；6篇文獻(xiàn)提及兒童出血情況，2篇包含兒童與成人術(shù)后出血情況，并進(jìn)行分層分析；3篇文獻(xiàn)針對成人出血情況進(jìn)行分析。

2.2 納入研究的基本情況 所入選文獻(xiàn)中的基線資料，包括發(fā)表期刊、第一作者、基金資助、基線比較、患者年齡構(gòu)成、平均年齡、樣本數(shù)及等情況（表1）。

表1 納入研究的基本情況＃

2.3 基線分析及質(zhì)量評價 納入的研究文獻(xiàn)中，7篇為單中心研究，1篇多中心的非隨機(jī)研究。在隨機(jī)對照研究中，4篇報告了具體的隨機(jī)方法，4篇文獻(xiàn)僅描述采用了隨機(jī)，未描述詳細(xì)隨機(jī)方案；3篇文獻(xiàn)描述了分配隱藏的情況；3篇報道了詳細(xì)的盲法，2篇提及采用盲法，但未報道具體方法。Di Rienzo Businco[2]的前瞻對照研究采用隨機(jī)及盲法，未報道具體方法，其余3篇文獻(xiàn)未采用隨機(jī)及盲法[7，11，13]。按照J(rèn)adad量表文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法，3篇文章為7分，1篇為6分，4篇為3分，3篇為0分。各文獻(xiàn)研究方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果 納入的11篇文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)，試驗組共1 988例，對照組7 043例，提取術(shù)后出血的數(shù)據(jù)，試驗組129例，發(fā)生率為6.49%，對照組231例，發(fā)生率為3.28%。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，存在異質(zhì)性（χ2＝37.45，P＝0.002），剔除Jadad評分為0分的3篇文獻(xiàn)，納入7篇隨機(jī)對照研究和1篇前瞻性隊列研究，試驗組出血率為5.58%（15／269），對照組出血率為4.30%（12／279），進(jìn)行異質(zhì)性檢測，符合同質(zhì)性（χ2＝1.27，P＝0.87），采用固定效應(yīng)模型分析，得出結(jié)果，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR：1.36，95%CI：0.60～3.04，Z＝0.74，P＝0.46）。結(jié)果為兩種扁桃體手術(shù)方式術(shù)后出血無明顯差別，見圖1。

表2 納入研究的質(zhì)量評價基本情況

圖1 等離子扁桃體切除術(shù)與扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血的Meta分析

對入選的文獻(xiàn)[11]進(jìn)行原發(fā)性出血率分析，試驗組為0.80%（16／1 988），對照組為0.50%（35／7 043），入選的隨機(jī)對照研究中沒有關(guān)于原發(fā)性出血的報道，前瞻性隊列研究中[2，12]，等離子組原發(fā)性出血率0.67%（12／1 797），對照組0.46%（31／6 793），由于相對文獻(xiàn)質(zhì)量較低，未進(jìn)行Meta分析。對繼發(fā)性出血率的分析，11篇入選文獻(xiàn)中，試驗組為5.28%（105／1 988），對照組中有1例既發(fā)生原發(fā)性出血又發(fā)生繼發(fā)性出血，為2.80%（197／7 043）。剔除Jadad評分為0分的3篇文獻(xiàn)，試驗組為5.20%（15／269），對照組為3.94%（11／279）。符合同質(zhì)性（χ2＝0.46，P＝0.32），采用固定效應(yīng)模型分析，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR：1.53，95%CI：0.65～3.59，Z＝0.98，P＝0.32），結(jié)果為兩種手術(shù)方式術(shù)后繼發(fā)性出血率無明顯差別（圖2）。在所有入選的文獻(xiàn)中，共有5篇文獻(xiàn)報道了需回手術(shù)室進(jìn)一步止血的情況[7－8，10－12]，其中試驗組1.41%（28／1 988），對照組共0.14%（10／7 043）。

圖2 等離子扁桃體切除術(shù)與扁桃體剝離術(shù)術(shù)后繼發(fā)性出血的Meta分析

本研究進(jìn)一步對年齡構(gòu)成進(jìn)行兒童及成人分層分析，所有入選文獻(xiàn)中，2篇非隨機(jī)對照研究做了分層分析，所以本研究僅做描述性分析。在Javed等[7]的回顧性研究中，試驗組原發(fā)性出血率為2.06%（4／191），兒童、成人分別為2.06%（2／97）、2.13%（2／94）；對照組原發(fā)性出血率為1.6%（4／250），兒童、成人分別為1.3%（2／155）、2.1%（2／95）。試驗組繼發(fā)性出血25.13%（48／191），兒童13.4%（13／97），成人37.2%（35／94）；對照組繼發(fā)性出血8%（20／250），兒童8.4%（13／155），成人7.2%（7／95）。該文獻(xiàn)報道的出血發(fā)生率較其他文獻(xiàn)明顯高，作者分析可能是由于該研究觀察終點為術(shù)后28 d。Belloso等[11]在他的前瞻性隊列研究中報道，試驗組原發(fā)性出血率為0.58%（5／844），對照組為0.40%（3／743），未進(jìn)行分層描述成人及兒童出血情況。試驗組繼發(fā)性出血率為2.25%（19／84），兒童為0.95%（5／526），成人為4.40%（14／318）；對照組繼發(fā)性出 血6.19%（46／743），兒 童 為4.77%（23／482），成 人 為8.81%（23／261）。

3 討 論

任何一種扁桃體手術(shù)方式的出現(xiàn)，其關(guān)注點都是減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及加快術(shù)后恢復(fù)。等離子作為一種新技術(shù)進(jìn)行扁桃體切除術(shù)，在減少術(shù)中出血、保護(hù)黏膜、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減輕術(shù)后疼痛等方面被公認(rèn)為較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有優(yōu)勢[1－4]。Mitic等[9]認(rèn)為等離子扁桃體切除術(shù)可以減少住院日，成人患者可以早日恢復(fù)正常工作、生活，兒童患者可以減少父母陪護(hù)日，降低社會成本。此外，由于扁桃體是口咽部的門戶，對促進(jìn)小兒的免疫力發(fā)育具有重要的地位[16]，對于單純扁桃體肥大的患者，運(yùn)用等離子技術(shù)還可以完成扁桃體囊內(nèi)部分切除，保留了扁桃體的被膜，最大可能保留免疫功能，這是常規(guī)扁桃體剝離術(shù)式所不能比擬的。

扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血是扁桃體手術(shù)一項很嚴(yán)重的并發(fā)癥，NPTA（National Prospective Tonsillectomy Audit）進(jìn)行了多種扁桃體手術(shù)方式的比較[13]，認(rèn)為手術(shù)方式的選擇是扁桃體術(shù)后出血發(fā)生高低主要影響因素。自從等離子技術(shù)應(yīng)用于扁桃體手術(shù)以來，臨床上尚缺乏大樣本的隨機(jī)、對照研究，各研究者報道的術(shù)后出血率差別較大，并且較多的臨床研究認(rèn)為離子技術(shù)增加扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率，這直接影響了等離子技術(shù)的推廣應(yīng)用。本研究查閱大量文獻(xiàn)，查閱到7篇隨機(jī)對照研究，除了Javed等[7]及NPTA未進(jìn)行麻醉方式及手術(shù)方式的說明[13]，其余研究均在全麻下采用美國Arthro Care公司的EVac 70刀頭進(jìn)行手術(shù)，各入選試驗的可比性較高。通過本研究，試驗組術(shù)后出血率為5.58%（15／269），對照組為4.30%（12／279）；前瞻性隊列研究中，等離子組原發(fā)性出血率0.67%（12／1797），對照組0.46%，（31／6 793），術(shù)后繼發(fā)性出血比較，試驗組為5.20%（15／269），對照組為3.94%（11／279），經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Timms和Temple[17]、Carney等[18]均報道了等離子扁桃體切除術(shù)存在“學(xué)習(xí)曲線”的問題，并且影響著術(shù)后出血的發(fā)生率，這提示，隨著等離子技術(shù)的推廣及手術(shù)經(jīng)驗的積累，等離子術(shù)后出血率會有所下降，與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)相比的優(yōu)勢將逐漸體現(xiàn)出來。

通過本研究Meta分析，認(rèn)為兩種術(shù)式在術(shù)后出血發(fā)生率無差別，由于等離子扁桃體切除術(shù)在其他方面，如術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)等方面，具有扁桃體剝離術(shù)不能比擬的優(yōu)點，值得在臨床廣泛推廣。在臨床工作及研究中，加強(qiáng)對手術(shù)者的培訓(xùn)，多開展設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗，也是必要的。

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