趙 娜，宋麗萍

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧錦州121000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有漿細(xì)胞（或稱(chēng)骨髓瘤細(xì)胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨質(zhì)破壞，同時(shí)抑制骨化細(xì)胞，并導(dǎo)致骨痛、骨質(zhì)疏松和病理性骨折[1－2]。由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多數(shù)患者起病緩慢，因此，臨床漏診、誤診并不少見(jiàn)[3]。現(xiàn)將本院行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃 描（single photon emission computed tomography，SPECT）全身骨顯像的臨床確診MM患者50例的診斷價(jià)值報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005～2011年本院行SPECT全身掃描的MM患者50例，其中，男32例，女18例；年齡39～79歲，平均年齡（54.34±12.10）歲。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、病理性骨折、胸廓畸形及局部腫塊。50例患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床骨髓穿刺或手術(shù)病理證實(shí)為MM。所有患者均在本院核醫(yī)學(xué)科行SPECT全身骨顯像和X線(xiàn)檢查，其中8例患者同時(shí)做了CT檢查，4例患者治療后3個(gè)月復(fù)查SPECT。

1.2 檢查方法 使用美國(guó)GE公司雙探頭符合線(xiàn)路InfiniaⅡHawkeye SPECT／PET－CT，采用低能高分辨率準(zhǔn)直器。肘靜脈注射99Tcm－MDP 925 MBq后約3 h行前后位、后前位全身骨顯像。顯像前囑患者排空膀胱，仰臥于檢查床上，去除身上的金屬物品。骨顯像與其他檢查方法時(shí)間間隔在2周以?xún)?nèi)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2位中級(jí)職稱(chēng)以上的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，在排除退行性變、創(chuàng)傷、穿刺、手術(shù)或其他良性疾病情況下，異常的局灶性核素分布“熱區(qū)”、“炸面圈”、“冷區(qū)”為陽(yáng)性病灶的判定標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查及X線(xiàn)檢查以骨質(zhì)疏松、散在分布的類(lèi)圓形或點(diǎn)狀溶骨性病灶、病理性骨折為陽(yáng)性病灶的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 50例患者207處異常部位中，SPECT全身骨顯像異常者166處，X線(xiàn)攝片異常者126處，兩種檢查方法的陽(yáng)性檢出率分別是80.19%、60.87%，二者檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝85.27，P＜0.01）。

2.2 SPECT與X線(xiàn)平片對(duì)不同部位骨損害陽(yáng)性檢出率的比較見(jiàn)表1。對(duì)于肋骨的病灶，SPECT全身骨顯像的敏感性明顯高于X線(xiàn)攝片（χ2＝29.93，P＜0.05），而對(duì)于顱骨則X線(xiàn)攝片的陽(yáng)性率高于核素骨顯像（χ2＝27.84，P＜0.01）。

2.3 50例患者中有4例在治療后3個(gè)月復(fù)查SPECT全身骨顯像，其中3例患者復(fù)查SPECT骨顯像示骨質(zhì)代謝異常的范圍縮小，骨髓穿刺證實(shí)病情好轉(zhuǎn)。另外，1例復(fù)查SPECT骨顯像示骨質(zhì)代謝異常的范圍明顯擴(kuò)大，患者病情加重，不久死亡。

表1 SPECT與X線(xiàn)平片對(duì)不同部位骨損害陽(yáng)性檢出率的比較

續(xù)表1 SPECT與X線(xiàn)平片對(duì)不同部位骨損害陽(yáng)性檢出率的比較

3 討 論

MM是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有漿細(xì)胞（或稱(chēng)骨髓瘤細(xì)胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨質(zhì)破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害[4－6]。中國(guó)骨髓瘤發(fā)病率雖低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，但近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。部分資料表明，在血液系統(tǒng)腫瘤中，MM的患病率超過(guò)急性髓系白血病，僅次于非霍奇金淋巴瘤[4]，因此，對(duì)MM的檢出是非常重要的。

典型的MM診斷并不難，但MM的臨床表現(xiàn)多樣化，起病隱匿，浸潤(rùn)廣泛，可以某臟器損害為主，或其并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，臨床常易誤診或漏診[7]。目前臨床診斷MM的依據(jù)為：（1）骨髓中漿細(xì)胞大于15%，且有形態(tài)異常；（2）血清中有大量的M蛋白或尿中本周蛋白（1 g／24 h）；（3）溶骨性改變或廣泛的骨質(zhì)疏松。3項(xiàng)中至少2項(xiàng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床可確診[8]。骨髓穿刺是MM的重要檢測(cè)手段之一，但由于受取材限制不能完全穿到病變區(qū)。血清球蛋白增高，出現(xiàn)M蛋白，是診斷MM的依據(jù)之一；尿本周蛋白陽(yáng)性支持MM的診斷，但其陽(yáng)性率較低[9]。X線(xiàn)攝片對(duì)MM有一定的特征改變，而且價(jià)格較合理，已被臨床醫(yī)生作為常規(guī)檢查方法之一，但MM既可累及某一處骨骼，也可累及全身骨骼，如果臨床醫(yī)生按MM常累及的骨骼部位作局部X片，很可能遺漏病灶，如果對(duì)每例患者都進(jìn)行全身各個(gè)部位的X線(xiàn)檢查，患者同時(shí)多次接受X線(xiàn)照射，所受輻射累積劑量相對(duì)較大，而且費(fèi)用較高[10－11]。而SPECT全身骨顯像可一次性完成全身骨骼的顯像，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)多處受累的骨骼，且可早于X線(xiàn)平片發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常改變[12]。

本研究中50例患者共行54例次SPECT骨顯像，經(jīng)SPECT全身骨顯像與X攝片兩種檢查方法共發(fā)現(xiàn)207處異常部位，其中SPECT全身骨顯像異常者166處，X線(xiàn)攝片異常者126處，兩種檢查方法的陽(yáng)性檢出率分別是80.2%、61.4%，檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝85.37，P＜0.01）。207個(gè)病灶中，以脊柱和雙側(cè)肋骨受累最多見(jiàn)，其次是骨盆、四肢。正常SPECT骨顯像特點(diǎn)是從前后位、后前位可見(jiàn)全身諸骨顯像清晰，對(duì)比良好，放射性核素分布左右基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯局灶性異常核素減低或增濃區(qū)；MM骨顯像特點(diǎn)最常見(jiàn)為肋骨呈多發(fā)的圓點(diǎn)狀核素濃聚，椎體主要表現(xiàn)為扁平狀或條狀核素濃聚[13]。從受檢患者骨損害的好發(fā)部位及頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見(jiàn)對(duì)于肋骨的病灶，SPECT全身骨顯像的敏感性明顯高于X線(xiàn)攝片，而對(duì)于顱骨則X線(xiàn)攝片的陽(yáng)性率高于核素骨顯像。SPECT全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨骼受累的部位與X線(xiàn)不完全一致，是因?yàn)镾PECT全身骨顯像是功能顯像，反映的是骨骼的血流和骨質(zhì)代謝狀態(tài)；而X線(xiàn)反映的是骨骼的形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化，因此SPECT比X線(xiàn)能盡早的反映出局部骨骼的病變，然而MM時(shí)因溶骨引起骨密度降低，SPECT骨顯像診斷單純性骨質(zhì)疏松的作用有限，故將兩種檢查方法結(jié)合起來(lái)，有助于提高對(duì)MM的檢出率[14]。兩者均表現(xiàn)為異常的病變部位，SPECT全身骨顯像累及的范圍較X線(xiàn)廣，且能先于X線(xiàn)平片發(fā)現(xiàn)骨骼的病變，本研究證實(shí)了這一點(diǎn)，故SPECT全身骨顯像可作為MM的常規(guī)檢查之一。

本研究對(duì)4例MM患者的療效進(jìn)行SPECT全身骨顯像追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)3例好轉(zhuǎn)，1例惡化，且與臨床相符。說(shuō)明SPECT全身骨顯像對(duì)MM療效的監(jiān)測(cè)有一定的指導(dǎo)意義。但由于SPECT全身骨顯像的特異性不高，對(duì)陽(yáng)性病變部位作出判斷時(shí)，一定要密切結(jié)合臨床，才能作出較準(zhǔn)確的結(jié)論。

有資料表明[15]，CT對(duì)SPECT陽(yáng)性而X線(xiàn)平片陰性臨床懷疑MM者較有價(jià)值，與X線(xiàn)平片相比，CT掃描可以顯示骨髓內(nèi)骨小梁與骨質(zhì)的早期破壞，特異性較高。本文僅有8例患者行CT檢查，由于患者數(shù)較少，未能對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)上述內(nèi)容還有待進(jìn)一步研究。

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