石霞萍，吳鳳云，李詠瑤，李秀紅，何永昌

腦卒中后遺癥辨證施護(hù)是注重個人中醫(yī)癥候，將腦卒中后遺癥按辨證分型，根據(jù)不同的癥型進(jìn)行辨證施護(hù)［1］。而Orem自護(hù)理論是個體在穩(wěn)定或變化的環(huán)境中為維持生命、增進(jìn)健康與幸福、確保自身功能健全和發(fā)展而進(jìn)行的有意識的自我照護(hù)活動［2］。將Orem自護(hù)理論應(yīng)用于腦卒中后遺癥的辨證施護(hù)，根據(jù)患者的癥候，通過詳細(xì)的評估，結(jié)合Orem自護(hù)理論辨證施護(hù)，制定針刺、功能訓(xùn)練與中藥治療方案及情志護(hù)理和飲食護(hù)理計劃。確定階段性目標(biāo)，根據(jù)干預(yù)前患者和家屬克服心理障礙方法、接收信息途徑、合理膳食、預(yù)防并發(fā)癥技能方面的自我護(hù)理知識和技能的缺陷，實施補償系統(tǒng)護(hù)理措施，從而提高患者的生命質(zhì)量和綜合生活能力。2010年1月－2011年6月我院對120例腦卒中后遺癥患者，根據(jù)其不同癥候分為:心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎兩虛及肝郁血瘀4型進(jìn)行辨證施護(hù)，結(jié)合Orem自護(hù)理論對患者及其照顧者與家屬的一般情況及自護(hù)需求進(jìn)行評估，按自護(hù)能力大小實施相應(yīng)的支持－教育系統(tǒng)及護(hù)理補償系統(tǒng)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年6月我院家庭病床及康復(fù)病區(qū)收治的腦卒中后遺癥患者120例，其中男70例，女50例;年齡51～82歲;均符合1995年全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及1995年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。并經(jīng)顱腦CT或MIR證實。將120例患者隨機分成觀察組和對照組，各60例。兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、康復(fù)手段等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行辨證施護(hù)和PT治療，觀察組同時運用Orem自護(hù)理論進(jìn)行護(hù)理。觀察兩組患者護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理意外、院內(nèi)感染發(fā)生情況及日常生活能力 (ADL)改善情況。

1.2.1 辨證施護(hù) (1)心脾兩虛:表現(xiàn)為心悸健忘、失眠多忘、多善思慮、食少倦怠、四肢乏力、屈伸不力、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱。主要病機為血瘀脾阻絡(luò)道失和。治宜健脾養(yǎng)心、益氣補血，飲食宜多進(jìn)卿魚、豬肝、雞蛋等。(2)肝郁脾虛:表現(xiàn)為肢體萎弱、語言羞澀、協(xié)脹痛、少氣懶言、苔薄脈眩。病機為郁怒傷肝、疏泄無權(quán)、脾失健運、四肢百核無不失于滋養(yǎng)。治宜疏肝理氣、調(diào)和脾胃。除加強心理護(hù)理外，還需戒煙戒酒，忌辛辣、油膩、生冷等食。(3)肝腎兩虛:表現(xiàn)為肢體麻木、半生不遂、口舌歪斜、語言不利、面色萎黃、少氣懶言、腰膝酸冷。主要病機為久病體虛、腎陽不足、脾陽不振。治宜健脾溫腎，飲食多選鱔魚、豆制品、牛奶、雞蛋、牛羊肉等，要少食多餐。 (4)肝郁血瘀:表現(xiàn)為眩暈、口舌歪斜、筋脈拘急、屈伸不利、紫紺、舌質(zhì)暗、脈細(xì)澀。治宜活血化瘀、破瘀散聚。護(hù)理應(yīng)加強心理護(hù)理，特殊飲食赤豆、紅花、百合等。

1.2.2 自護(hù)理論的應(yīng)用 對60例腦卒中后遺癥患者及其照顧者與家屬的一般情況及自護(hù)需求進(jìn)行評估，按自護(hù)能力大小實施相應(yīng)的支持－教育系統(tǒng)及護(hù)理補償系統(tǒng)。

1.2.2.1 部分補償性護(hù)理 當(dāng)患者有部分能力滿足治療性自理需要時，護(hù)士將努力使其從被動接受護(hù)理和康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c自我護(hù)理和康復(fù)治療。護(hù)理的任務(wù)是指導(dǎo)鼓勵患者自行進(jìn)食、更衣、如廁等，并協(xié)助康復(fù)技師對其進(jìn)行肢體、語言等ADL方面的鍛煉 (鼓勵日常生活自理，盡量避免依賴)，絕對避免患者自己能進(jìn)食卻一定要人喂，能進(jìn)行部分穿衣、穿鞋動作卻全部要他人幫助等依賴現(xiàn)象。明確告訴患者有自理能力，而且能學(xué)會自我照顧，要盡快適應(yīng)今后的生活，提高生活質(zhì)量，減輕家人負(fù)擔(dān)［4］。

1.2.2.2 支持教育 無論在患病的任何時期，護(hù)士都必須經(jīng)常地、反復(fù)地向患者及其家屬提供有關(guān)信息。我們把給予患者的情感支持、信息支持稱為支持教育［5］。具體包括:(1)信息支持:在患者眼里，醫(yī)護(hù)人員是知識和能力的象征，他們需要從我們這里獲取有關(guān)疾病的治療、康復(fù)知識及專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，幫助他們建立有效的知識體系，掌握自我護(hù)理技巧，增強其自理能力，而提供這種護(hù)理幫助的最主要手段就是健康教育指導(dǎo)［6］。如皮膚完整性護(hù)理指導(dǎo)，合理的飲食指導(dǎo)，有效咳嗽、排痰預(yù)防肺部感染指導(dǎo)，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染指導(dǎo)，防墜床、防摔倒指導(dǎo)，肢位擺放指導(dǎo)，避免牽拉患臂等康復(fù)知識指導(dǎo)。(2)情感支持:主要是給予患者心理幫助，以啟發(fā)其樂觀期待，消除焦慮心理［6］;運用激勵機制，在患者取得點滴進(jìn)步時，立刻給予表揚，增強其自信心。

1.3 評價指標(biāo) Barthel自理能力與行走能力指數(shù)評定量表［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用χ2檢驗比較兩組患者護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理意外、院內(nèi)感染發(fā)生情況;用t檢驗比較兩組患者ADL(評分)改善情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理意外發(fā)生率比較 觀察組患者褥瘡、損傷、肺部感染、泌尿系感染、口腔黏膜感染發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)及ADL評分比較 干預(yù)前兩組患者Barthel指數(shù)及ADL評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而兩組干預(yù)后Barthel指數(shù)及ADL評分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2、3)。

表1 兩組患者護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理意外的比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of care complications and nursing accidents between two groups

表2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較 (分)Table 2 Comparison of Barthel index between two groups

表3 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較 (±s，分)Table 3 Comparison of ADL scores between two groups

表3 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較 (±s，分)Table 3 Comparison of ADL scores between two groups

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3 討論

3.1 運用中醫(yī)理論及Orem自護(hù)理論，通過對腦卒中后遺癥的辨證施護(hù)，根據(jù)患者的不同癥候，將腦卒中后遺癥分為心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎兩虛、肝郁血瘀4型進(jìn)行辨證施護(hù):結(jié)合Orem自護(hù)理論對患者及其照顧者與家屬的一般情況及自護(hù)需求進(jìn)行評估，按自護(hù)能力大小實施相應(yīng)的支持－教育系統(tǒng)及護(hù)理補償系統(tǒng)，傳授自護(hù)知識、技能。社區(qū)護(hù)士采用定期巡診、按需家訪和電話訪視3種模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。以促進(jìn)患者各種功能的恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)粘連變形，促進(jìn)神經(jīng)代謝。

3.2 調(diào)動和激發(fā)患者的康復(fù)主動性 傳統(tǒng)的疾病護(hù)理中，患者和家屬習(xí)慣于單純接受護(hù)理，助長了對醫(yī)療的依賴性，加重了護(hù)理需要，增加了工作強度卻不利于患者的康復(fù)。自護(hù)理論強調(diào)護(hù)士的工作在于增進(jìn)患者自我護(hù)理的能力，護(hù)士的職責(zé)是幫助而不是代替，這樣有助于激發(fā)患者的主觀能動性，使患者從被動接受康復(fù)治療和護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c康復(fù)治療和自我護(hù)理，以提高康復(fù)依從性。

3.3 最大限度地發(fā)揮患者、家屬參與護(hù)理的能力 Orem認(rèn)為家庭成員及其他主要成員對個人自理也有價值，因此他們應(yīng)參與護(hù)理過程。WHO指出:21世紀(jì)，個體、家庭和社會對滿足健康需求的影響舉足輕重，自我護(hù)理將成為發(fā)展趨勢。強調(diào)患者的“自我護(hù)理”理念，同時要不斷地以信息支持增加其自我照顧和家屬照顧知識技能，如預(yù)防并發(fā)癥的知識，矯正不良體位的能力，體位轉(zhuǎn)移和生活護(hù)理技巧，輸液時盡量輸健側(cè)等注意事項。以現(xiàn)有的人力資源最大限度地發(fā)揮患者、家屬參與護(hù)理的能力，通過強化護(hù)理集體的協(xié)同作用，發(fā)揮職業(yè)護(hù)士作為臨床教育者、支持者和協(xié)調(diào)者的角色［5］。

3.4 患者的權(quán)利和尊嚴(yán)得到更高程度的尊重 Orem自理模式不僅能使患者得到護(hù)士補償和滿足治療性的自我照顧需要，得到護(hù)士的支持和保護(hù);同時患者也從護(hù)士的知識和行為中完善了自我照顧的機制，提高生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，保持情緒穩(wěn)定，心理平衡，在家庭、社會中的角色重新適應(yīng)。他們的權(quán)利和尊嚴(yán)得到更高程度的尊重。自我護(hù)理是人類自我價值、自我完善的充分體現(xiàn)。

3.5 豐富了護(hù)士的職業(yè)內(nèi)涵，使社區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)得到進(jìn)一步拓展 通過對60例腦腦卒中患者實施辨證施護(hù)及應(yīng)用Orem自護(hù)理論的效果觀察，發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理意外明顯減少，院內(nèi)感染發(fā)生率明顯降低，日常生活活動能力明顯改善。這些充分說明辨證施護(hù)及應(yīng)Orem自護(hù)理論在腦卒中患者中的應(yīng)用價值。實施辨證施護(hù)，通過對患者的幫助、指導(dǎo)、教育、訓(xùn)練其恢復(fù)正常的自理能力過程中，使護(hù)士的責(zé)任心得到升華，改善護(hù)士的自我滿足，激勵了護(hù)士對護(hù)理工作的研究、思考和探索［5］。辨證施護(hù)與自我護(hù)理的實施擴大了護(hù)士在治療、預(yù)防、康復(fù)和保健中的作用，提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和社區(qū)護(hù)理的重要性。

3.6 將Orem自護(hù)理論與腦卒中后遺癥患者辨證施護(hù)有機結(jié)合 根據(jù)患者的不同癥候，分為4型進(jìn)行辨證施護(hù)，采用Barthel自理能力與行走能力指數(shù)評定量表及katz日常生活功能指數(shù)評價量表對患者的自理能力與ADL進(jìn)行評估。制定針刺、功能訓(xùn)練與中藥治療方案及情志護(hù)理和飲食護(hù)理計劃。確定階段性目標(biāo)，根據(jù)干預(yù)前患者和家屬克服心理障礙方法、接收信息途徑、合理膳食、預(yù)防并發(fā)癥技能方面的自我護(hù)理知識和技能的缺陷，實施補償系統(tǒng)護(hù)理措施。有助于進(jìn)一步規(guī)范腦卒中后遺癥患者辨證施護(hù)與康復(fù)護(hù)理的科學(xué)性、系統(tǒng)性。

腦卒中后遺癥是近年來中、老年人的常見病、多發(fā)病，病死率高，致殘率高。在患者渡過急性期后如何幫助其康復(fù)是社區(qū)護(hù)理工作者思考的重要問題。中醫(yī)學(xué)在這方面經(jīng)驗豐富，把傳統(tǒng)的方法與Orem自護(hù)理論結(jié)合起來，辨證施護(hù)，建立完善的腦卒中后遺癥辨證施護(hù)與自護(hù)理論相結(jié)合的康復(fù)體系，有助于降低致殘率和護(hù)理并發(fā)癥，從而提高患者的生命質(zhì)量和綜合生活能力。

1 白雪梅.中風(fēng)后遺癥辨證施護(hù) ［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009(4):72－73.

2 徐惠華.自護(hù)理論在腦卒中病人健康教育中的應(yīng)用 ［J］.職業(yè)與健康，2006，23(16):1323－1324.

3 繆鴻石，于兌生.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范［M］.北京:華夏出版社，1999:69－83.

4 王青，閆青.Orem自護(hù)理論在腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(3):8－10.

5 劉巖，苗玉杰，譚永霞，等.卒中單元管理模式用于腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理效果［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14(7):55－57.

6 石霞萍，吳鳳云Orem自護(hù)理論在腦血管意外家庭病床病人中的應(yīng)用 ［J］.護(hù)理學(xué)報，2008，15(8):81－83.

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