余長(zhǎng)智，吐爾滾·艾莎，吳 燕

危重癥患者在進(jìn)食吞咽中、吞咽后或鼻飼管喂?fàn)I養(yǎng)液后容易出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。食物可經(jīng)聲門進(jìn)入下呼吸道，對(duì)肺功能造成二次損傷。由于部分患者發(fā)生誤吸比較隱蔽，無明顯咳嗽嗆咳癥狀，即無癥狀性誤吸［1］，不易早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺的損害更為嚴(yán)重。所以早期發(fā)現(xiàn)誤吸，并且予以纖維支氣管鏡肺灌洗(bronchoalveolar Lavage，BAL)檢查，在危重癥患者的搶救中尤為重要。鑒于此，筆者于2005年7月—2011年11月對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生誤吸的患者，進(jìn)行了病例對(duì)照研究，探討B(tài)AL檢查在危重癥患者誤吸早期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥醫(yī)學(xué)科危重病患者258例，其中腦卒中82例，慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作 (AECOPD)47例，重癥肺炎41例，農(nóng)藥中毒19例，心肺復(fù)蘇術(shù)后15例，多臟器功能不全綜合征 (MODS)23例，其他31例。其中男162例，女96例，年齡12～86歲，平均 (46±11)歲;漢族151例，維吾爾族107例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者在年齡、性別、族別、基礎(chǔ)疾病、治療方法等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) (1)留置氣管導(dǎo)管患者:每半小時(shí)通過計(jì)劃性氣囊上可沖洗式引流管引流沖洗早期發(fā)現(xiàn)反流;通過經(jīng)氣管導(dǎo)管非計(jì)劃性或計(jì)劃性吸痰早期發(fā)現(xiàn)反流誤吸。(2)非留置氣管導(dǎo)管患者:對(duì)誤吸高?；颊?，嚴(yán)密觀察指脈氧飽和度、咳嗽嗆咳癥狀、肺部體征變化;高度懷疑出現(xiàn)誤吸患者，采用奧林巴斯 (Olympus，T3型)纖維支氣管鏡肺檢查確診誤吸。觀察組予以BAL檢查術(shù)。對(duì)照組予以常規(guī)吸痰、扣背處理。

1.2.2 臨床資料收集 將誤吸分為空腹誤吸和餐后誤吸。分別記錄空腹誤吸和餐后誤吸治療前、治療后2h、治療后12h、治療后24h氧和指數(shù) (SaO2/FiO2)。分別記錄空腹誤吸和餐后誤吸抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，率以%表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

誤吸早期即可出現(xiàn)肺功能受損;空腹誤吸組肺功能受損較餐后誤吸組嚴(yán)重。對(duì)照組肺功能受損情況較觀察組嚴(yán)重。空腹誤吸組的抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間較餐后誤吸組長(zhǎng);空腹誤吸組死亡率明顯高于餐后誤吸組。觀察組的抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短;觀察組的死亡率明顯低于對(duì)照組 (見表2、3)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)疾病比較 (例)Table 1 Comparison of underlying diseases between two groups

表2 兩組患者氧和指數(shù)比較 (kPa)Table 2 Comparison of oxygen index between two groups

表3 兩組患者治療情況及預(yù)后比較Table 3 Comparison of Treatment and prognosis between two groups

3 討論

危重癥患者在治療過程中，經(jīng)常要面臨留置氣管導(dǎo)管/機(jī)械通氣、鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加之此類患者往往單獨(dú)抑或合并存在意識(shí)障礙、心肺功能不全、吞咽功能障礙、咳嗽反射減弱、腹內(nèi)壓增高、長(zhǎng)期臥床、高齡等高危因素，容易出現(xiàn)胃食管反流，從而使得反流、誤吸所導(dǎo)致的吸入性肺炎、急性肺損傷、胃食管反流病源性呼吸窘迫 (ARDS)在重癥醫(yī)學(xué)科十分常見。多項(xiàng)研究［2－4］也證實(shí)機(jī)械通氣、留置鼻胃管、意識(shí)障礙的危重癥患者更易發(fā)生GER。

誤吸物主要含有強(qiáng)酸胃液、食糜以及感染的分泌物等。對(duì)于空腹誤吸的患者，由于不伴有明顯的惡心、嘔吐，口腔及呼吸道無明顯的胃內(nèi)容物，并且不會(huì)對(duì)呼吸道產(chǎn)生明顯的機(jī)械性堵塞，即使在誤吸早期患者就出現(xiàn)明顯的低氧血癥 (氧和指數(shù)下降明顯)，但此類患者仍不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。誤吸物主要為強(qiáng)酸胃液及感染的分泌物，肺組織受到強(qiáng)酸的侵蝕，發(fā)生出血、壞死、淤血、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變。誘導(dǎo)呼吸道黏膜層發(fā)生急性炎癥反應(yīng)［5］，肺泡毛細(xì)血管通透性增加，氣道內(nèi)分泌物增加，肺泡表面活性物質(zhì)活性降低或功能異常，使機(jī)體出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥［6］。并且通過補(bǔ)體、細(xì)胞因子的激活、LTB及TXB的產(chǎn)生等，使中性粒細(xì)胞激活，釋放氧自由基、蛋白酶損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞等引起肺水腫從而出現(xiàn)繼發(fā)性肺損害。由于補(bǔ)體、細(xì)胞因子等使中性粒細(xì)胞激活而引起全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)多臟器功能不全。對(duì)于餐后誤吸的患者，誤吸物主要為食糜及感染的分泌物等，誤吸物可阻塞支氣管造成肺不張，出現(xiàn)肺通氣換氣，從而突發(fā)低氧血癥。誤吸物中所含的各類細(xì)菌可激活炎性遞質(zhì)而促發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞激活、損傷，出現(xiàn)急性肺損傷乃至ARDS。本研究發(fā)現(xiàn)，此類患者多為有癥狀性誤吸，容易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖支鏡清除呼吸道誤吸物后，低氧血癥可在短時(shí)間內(nèi)糾正。但繼發(fā)的肺部感染仍可使治療時(shí)間延長(zhǎng)?？崭拐`吸組的SaO2/FiO2較餐后誤吸組的更低，所以空腹誤吸被餐后誤吸對(duì)肺的損害更為嚴(yán)重，前者的抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。

本研究發(fā)現(xiàn)，空腹誤吸及餐后誤吸均可使肺功能受到損害，得肺內(nèi)分流增加，通氣血流比異常，立即造成低氧血癥。對(duì)照組采用常規(guī)吸痰管吸痰，只能吸出主支氣管、左右支氣管內(nèi)的誤吸物，難以吸出葉支氣管、段支氣管及末端支氣管內(nèi)的誤吸物。觀察組采用纖維支氣管鏡，可以直視、準(zhǔn)確定位清除各級(jí)支氣管內(nèi)的誤吸物，并且可以行BAL術(shù)，減輕強(qiáng)酸胃液及食糜對(duì)肺泡的損害，有利于感染的控制。與觀察組比較，對(duì)照組患者的肺功能損害更嚴(yán)重;抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。

因此，在危重癥患者搶救過程中，一旦發(fā)生反流、誤吸，及時(shí)給予BAL術(shù)，防治肺功能繼發(fā)損傷，早期阻斷GERD源性ARDS以防治病情惡化。

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